PENDAFTARAN ONLINE UNIVERSITAS MALAHAYATI
DATA CALON MAHASISWA
Nama Lengkap *
No. NIK/KTP *
Jenis Kelamin *
Agama *
No. HP/WA *
Email *
harap gunakan email yang valid
Alamat Lengkap *
Kota *
Kode Pos *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Program Studi yang Dipilih *
DATA ASAL SEKOLAH
Pendidikan Terakhir *
Nama SMA/MA/Pendidikan Terakhir *
Jurusan SMA/MA/Pendidikan Terakhir *
Alamat SMA/MA/Pendidikan Terakhir *
Kabupaten SMA/MA/Pendidikan Terakhir *
Provinsi SMA/MA/Pendidikan Terakhir *
DATA ORANG TUA
DATA AYAH
Nama Ayah *
Alamat Rumah Ayah *
No. Telp/WA Ayah *
Pekerjaan Ayah *
DATA IBU
Nama Ibu *
Alamat Rumah Ibu *
No. Telp/WA Ibu *
Pekerjaan Ibu *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy