แบบฟอร์มใบสมัคร
โครงการ "แล่น ม่วนๆ ชวนทำบุญ"
ครั้งที่1 ประจำปี 2562(วันอาทิตย์ที่ 30 มิถุนายน 2562)
1 st PHON HOSPITAL CHARITY MINI- MARATHON, (Sunday,June 30th,2019)

ประเภทการแข่งขัน และของที่ระลึก
1. วิ่งมินิมาราธอน ระยะทาง10.5 กม. ปล่อยตัวเวลา 05.30 น. ค่าสมัคร 400 บาท ได้รับเสื้อ+เหรียญที่ระลึกทุกคน
แบ่งกลุ่มอายุดังนี้
• ชาย อายุ ไม่เกิน 17/ 18-29/ 30-39/ 40-49/ 50-59/ 60 ปีขึ้นไป
• หญิง อายุ ไม่เกิน 17/ 18-29/ 30-39/ 40-49/ 50-59/ 60 ปีขึ้นไป
2. ประเภทฟันรัน ระยะทาง 5.7 กม. ปล่อยตัวเวลา 06.00 น. ค่าสมัคร 350 บาท ได้รับเสื้อ+เหรียญที่ระลึกสำหรับผู้ที่เข้าเส้นชัย300คนแรกของประเภท ชาย/หญิง
3.ประเภทกิตติมศักดิ์ (VIP) วิ่งรุ่นไหนก็ได้ ค่าสมัค1000 บาท ได้รับเสื้อ+เหรียญที่ระลึก + มีใบประกาศเกรียติคุณใส่กรอบให้ทุกคน

รางวัลการแข่งขัน
1.ประเภทมินิมาราธอน ระยะทาง 10.5 กม.
1.1ถ้วยรางวัล Overall อันดับ1-5 ชายและหญิง
1.2ถ้วยรางวัลตามกลุ่มอายุ อันดับ1-5 ชาย/หญิง
2.ประเภทฟันรัน ระยะทาง 5.7 กม.
2.1เหรียญที่ระลึกสำหรับผู้ที่เข้าเส้นชัย300คนแรกของประเภท ชาย/หญิง
3.นักวิ่งที่วิ่งเข้าเส้นชัย ทุกคน ทุกระยะทาง/ รับsnack Box ท่านละ 1 ชุด

ติดต่อสอบถารายละเอียดเพิ่มเติม
1.นายศุภสิทธิ์ วาฤาษี 080-7099602
2.นส.ณัฐริกา พันแน่น 094-22852577
3.นส.เมธ์วดี เหมือนมาตย์ 083-015-8822
4.นส.นงนุช พลเขต 091-051-3624
5.นายเมธี เหมือนมาตย์ 091-861-7742
เริ่มรับสมัคร 1 เมษายน 2562-15 มิถุนายน 2562
1.ชื่อ - นามสกุล (Name) *
Your answer
เพศ/Sex
2.ขนาดเสื้อ (Shirt Size) *
3.วัน/เดือน/ปี/เกิด (Date of Birth)
Your answer
4.อายุ (Age) *
Your answer
5.สังกัด ชมรม/บริษัท/หน่วยงาน (Club)
Your answer
6.ที่อยู่1 (Address1) *
Your answer
7.เบอร์ติดต่อ (Contact Number) *
Your answer
8.ประเภทกิจกรรมที่สมัคร *
9.เลือกประเภทการรับเสื้อและบิบ *
10ที่อยู่ จัดส่งเสื้อและบิบ
Your answer
11.ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน(Emergency contacts)
Your answer
12.ปัญหาสุขภาพ(Health Problems)
Your answer
"ข้าพเจ้าขอรับรองว่า *
ข้อความข้างต้นเป็นความจริง และปฏิบัติตามกฎกติกาของการแข่งขันทุกประการ โดยจะไม่เรียกร้องค่าเสียหายใดๆทั้งสิ้น หากเกิดอันตรายหรือบาดเจ็บจากการแข่งขัน และยินยอมให้ฝ่ายจัดการแข่งขันถ่ายภาพหรือภาพยนตร์เพื่อบันทึกการแข่งขันและนำไปเผยแพร่"
Required
วิธียืนยันการสมัคร
1.โอนเงินค่าสมัครเข้า บ/ช แล่นม่วนๆ ชวนทำบุญ โรงพยาบาลพล บัญชีออมทรัพย์เลขที่4220617361 ธนาคารกรุงไทย สาขาพล
2.ส่งใบ PAY-IN สลิปการโอนเงิน พร้อมชื่อ ผู้สมัครมาที่ https://line.me/R/ti/g/G9RK7Rr9Yw
3.scan QRcoed line กลุ่มแล่นม่วนๆชวนทำบุญ เพื่อส่งสลิปการโอนเงิน และแจ้งชื่อผู้สมัคร
QRcoed line กลุ่มแล่นม่วนๆชวนทำบุญ
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service