Inschrijvingsformulier retraites
Als je klaar bent met het formulier, vergeet dan niet op 'submit' of 'verzenden' te klikken.
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Geslacht *
Straat en huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Land *
Your answer
Telefoon *
Your answer
E-mailadres
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Ik geef me op voor de retraite van... *
MM
/
DD
/
YYYY
tot... *
MM
/
DD
/
YYYY
Wat voor slaapkamer geef je de voorkeur aan? *
Heb je wel eens eerder gemediteerd? *
Zo ja, welke meditatiemethode gebruik je gewoonlijk?
Hoe lang mediteer je al volgens deze methode?
Your answer
Via welke weg heb je over onze retraite gehoord? *
Via vrienden, een website, enz. Gelieve de website te specificeren.
Your answer
Ben je wel eens in behandeling geweest bij een psychiater of psycholoog? *
Zo ja, beschrijf in het kort de reden van je behandeling en de aard van je klachten:
Indien je bovenstaande vraag met ja hebt beantwoord, kan het raadzaam zijn om contact op te nemen met onze organisatie voordat je het inschrijvingsformulier opstuurt, want psychische klachten kunnen de meditatie beïnvloeden en vice versa. Het kan ook zijn dat we hierover contact met jou opnemen.
Your answer
Zijn er bepaalde (ernstige) medische klachten die je meditatie zouden kunnen beïnvloeden? *
Your answer
Zijn er nog dieeteisen en/of andere bijzonderheden n.a.v. een medische indicatie? *
Your answer
“Ik geef me op voor bovengenoemd programma en verklaar hierbij dat ik me zoveel mogelijk aan de regels van het programma zal houden. Ik weet dat als ik bepaalde onderdelen van het programma, om welke reden dan ook, niet kan of niet wil doen, ik daar op geen enkele wijze verplicht toe ben. Ik weet ook dat ik de retraitebegeleiders niet verantwoordelijk kan stellen voor schade ten gevolge van deze programmaonderdelen.” *
Handtekening:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy