Aanmeldingsformulier retraites
Als je klaar bent met het formulier, gelieve op 'submit' te klikken.
Voornaam
Your answer
Achternaam
Your answer
Geslacht
Straat en huisnummer
Your answer
Postcode
Your answer
Woonplaats
Your answer
Land
Your answer
Telefoon
Your answer
E-mailadres
Your answer
Geboortedatum
MM
/
DD
/
YYYY
Ik geef me op voor de retraite van...
MM
/
DD
/
YYYY
tot...
MM
/
DD
/
YYYY
in...
Voor retraites van meerdere dagen: neem je zelf je beddengoed mee?
Je kunt gebruik maken van ons beddengoed voor een kleine toeslag van € 5 per persoon.
Heb je wel eens eerder gemediteerd?
Zo ja, welke meditatiemethode gebruik je gewoonlijk?
Hoe lang mediteer je al volgens deze methode?
Your answer
Via welke weg heb je over onze retraite gehoord?
Via vrienden, een website, enz. Gelieve de website te specificeren.
Your answer
Ben je wel eens in behandeling geweest bij een psychiater of psycholoog?
Zo ja, beschrijf in het kort de reden van je behandeling en de aard van je klachten:
N.B.: Indien je bovenstaande vraag met ja hebt beantwoord, kan het raadzaam zijn om contact op te nemen met onze organisatie voordat je het inschrijvingsformulier opstuurt, want psychische klachten kunnen de meditatie beïnvloeden en vice versa. Het kan ook zijn dat we hierover contact met jou opnemen.
Your answer
Heeft u enige ernstige medische klachten die de meditatie zouden kunnen beïnvloeden?
Your answer
Zijn er nog dieeteisen en/of andere bijzonderheden n.a.v. een medische indicatie?
Your answer
“Ik geef me op voor bovengenoemd programma en verklaar hierbij dat ik me zoveel mogelijk aan de regels van het programma zal proberen te houden. Ik weet dat als ik bepaalde onderdelen van het programma, om welke reden dan ook, niet kan of niet wil doen, dat ik daartoe op geen enkele wijze verplicht ben. Ik weet ook dat ik de retraitebegeleiders niet verantwoordelijk kan stellen voor schade als gevolg van deze programmaonderdelen.”
Handtekening:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms