ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW POWIATU NOWOTOMYSKIEGO
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Tomyślu w celu oszacowania potrzeb w zakresie wsparcia mobilności osób, które mają trudności w samodzielnym przemieszczaniu się, zwraca się z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety.
1. Czy w związku z ograniczoną sprawnością ma Pani/Pan problem z samodzielnym dotarciem z miejsca zamieszkania do miejsc takich jak urzędy, przychodnie lekarskie, instytucje kultury, kluby integracji itp.
Clear selection
2. Czy zdarza się Pani/Panu rezygnować z aktywności społecznej i udziału w życiu publicznym tylko z uwagi na problemy z mobilnością?
Clear selection
3. W jaki sposób najczęściej dociera Pani/Pan do miejsc takich jak urzędy, przychodnie lekarskie, instytucje kultury, świetlice, kluby integracji itp.? (Proszę zaznaczyć maks. 2 odpowiedzi).
4. Czy w przypadku potrzeby wydostania się z mieszkania i dotarcia do miejsca docelowego wymaga Pani/Pan pomocy drugiej osoby np. w pokonywaniu barier architektonicznych?
Clear selection
5. Czy porusza się Pani/Pan na wózku inwalidzkim lub o kulach/z pomocą balkonika?
Clear selection
6. Czy w Pani/Pana miejscu zamieszkania istnieje możliwość skorzystania z komunikacji publicznej (połączenia kolejowe, autobusowe, komunikacja miejska) w celu dotarcia do miejsca docelowego?
Clear selection
7. Jaką odległość musi Pani/Pan zazwyczaj pokonać, aby skorzystać z usług zdrowotnych lub rehabilitacyjnych?
Clear selection
8. Czy zapewnienie przez samorząd bezpłatnej usługi w postaci indywidualnego transportu dedykowanego osobom mającym problem z samodzielnym przemieszczaniem się pomogłoby Pani/Panu w rozwijaniu swojej aktywności w życiu społeczno-zawodowym?
Clear selection
9. Jak często miałaby Pani/miałby Pan potrzebę skorzystania z takiego wsparcia w przemieszczaniu się?
Clear selection
10. Proszę wskazać najważniejsze dla Pani/Pana przykłady miejsc/sytuacji życiowych, które byłyby celem w przypadku korzystania z usługi indywidualnego transportu:
11. Czy skorzystałaby Pani/skorzystałby Pan z takiego transportu w przypadku, gdy byłby on częściowo odpłatny?
Clear selection
Płeć
Clear selection
Wiek
Clear selection
Miejsce zamieszkania
Clear selection
Wielkość miejscowości
Clear selection
Czy posiada Pan/Pani orzeczenie o niepełnosprawności?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy