Bijlage Gezinnen Aanmelding Kinderen
LET OP: Vul dit formulier alleen in als u ook een Aanmeldformulier Gezinnen heeft ingevuld.
Gegevens kind
Voornaam kind: *
Your answer
Achternaam kind: *
Your answer
Geboortedatum: *
Let op! Het makkelijkste is om de datum in te typen op de plek van de letters (dus hem niet via het pijltje aanklikken) dd = dag, mm = maand en jjjj = jaar
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht: *
Naam huisarts: *
Your answer
Telefoonnummer huisarts: *
Your answer
Naam zorgverzekeraar: *
Your answer
Polisnummer zorgverzekering: *
Your answer
Heeft uw kind een zwemdiploma? *
Rookt uw kind? *
Jongeren mogen bij Heppie alleen roken wanneer ouders/verzorgers daarvoor toestemming hebben gegeven.
Mag uw kind iets niet eten of volgt uw kind een dieet? *
Bijvoorbeeld vanwege ziekte, allergie, geloof of overtuiging
Zo ja, wat mag uw kind niet eten?
Your answer
Is uw kind ergens allergisch voor? *
Wespen, hooikoorts, etc.
Zo ja, waarvoor? En wat moeten we doen als er een allergische reactie optreed?
Your answer
Gebruikt uw kind medicatie? *
Zo ja, welke medicatie?
Your answer
Is deze medicatie van invloed op het gedrag? (gedragsregulerende medicatie)
Gegevens aanmeldende ouder
Uw voornaam: *
Your answer
Uw achternaam: *
Your answer
Uw geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Situatie van uw kind
Wat is de motivatie om uw kind aan te melden bij Heppie? *
Your answer
Wat is de woonsituatie van uw kind? *
In de thuissituatie is sprake van (er zijn meerdere antwoorden mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de thuissituatie:
Your answer
Wat voor type onderwijs volgt uw kind? *
Beschrijf uw kind kort: *
Wat voor hobby's heeft uw kind? Is uw kind bijvoorbeeld vrolijk, druk, verlegen, angstig of behulpzaam?
Your answer
Mijn kind heeft een (meerdere antwoorden zijn mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de stoornis, achterstand of beperking van uw kind:
Your answer
Hoe functioneert uw kind in een groep? *
Hoe gaat uw kind bijvoorbeeld met andere kinderen/leiding om?
Your answer
Hoe is het gedrag van uw kind? *
Luistert uw kind goed of juist niet, is uw kind snel boos of verdrietig, zijn er gedragsproblemen?
Your answer
Heeft u tips voor de leiding? *
Wat kunnen we bijvoorbeeld het beste doen als uw kind verdrietig of boos is?
Your answer
Is er nog iets anders wat u ons graag wil vertellen over uw kind? *
Bijvoorbeeld over bepaalde angsten, gepest worden op school, vervelende ervaringen in het verleden
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stichting Het Vergeten Kind. Report Abuse - Terms of Service