แบบคัดกรองการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid-19) วิทยาลัยพยาบาลศรีมหาสารคาม
โปรดใส่ข้อมูลของท่านตามความเป็นจริง
Email *
1. ชื่อ-สกุลผู้ถูกคัดกรอง *
รหัสเลขประจำตัวประชาชนของท่าน (13 หลัก) *
2. เพศ *
ประเภทตำแหน่งบุคลากร *
3. อุณหภูมิ (องศาเซลเซียล) *
4. วันที่คัดกรอง *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่คัดกรอง *
Time
:
5. ผู้ที่มีประวัติไข้หรือวัดอุณหภูมิได้ตั้งแต่ 37.5 องศาเซลเซียล ร่วมกับอาการอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้ *
มีหลายอาการ โปรดระบุอาการผิดปกติของท่าน
6. ท่านมีประวัติในช่วง 14 วัน ก่อนวันเริ่มมีอาการ คือ เดินทางไปหรือมาจากหรืออาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีรายงานการระบาดต่อเนื่องของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ดังนี้
Clear selection
ประเทศหรือจังหวัดที่เดินทางไป
ถ้าเดินทางไปต่างประเทศหรือต่างจังหวัดให้ระบุวันเดือนปีที่เดินทางไป
MM
/
DD
/
YYYY
7. ท่านมีประวัติสัมผัสใกล้ชิดผู้ที่มีโอกาสจะติดเชื้อดังนี้หรือไม่ *
โปรดระบุจังหวัดบุคคลที่ท่านใกล้ชิดเดินทางมาจากต่างจังหวัดใด
8. มีอาการและประวัติเสี่ยงตามข้อ 3, 5, 6, 7 *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of วิทยาลัยพยาบาลศรีมหาสารคาม. Report Abuse