Demande d'évaluation - CENOMY
Pour toute demande d'évaluation en Aides à la communication, Accès au numérique, Contrôle d'environnement, Commande oculaire pour stimulation et apprentissage,... merci de renseigner ce formulaire. un conseiller prendra contact avec vous sous 15 jours. Si vous ne recevez pas d'appel/de mail de notre équipe après 2 semaines, merci de consulter votre messagerie vocale, vos courriers indésirables avant de nous contacter au 0380784220
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Vos coordonnées
Vous êtes
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Ergothérapeute
Orthophoniste
Ami ou famille du bénificiaire
Bénéficiaire
Autres personnels médical/paramédical
Enseignant, Educateur
Other:
Etes-vous un paramédical, une association, une structure affiliée à Cenomy ?
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Vous souhaitez avoir des informations et/ou devenir partenaire affilié ? Merci de contacter
service.commercial@cenomy.com
Non
Oui
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Nom du centre ou de la structure si vous êtes professionnel de santé
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Moment privilégié pour vous recontacter
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Descriptif patient
Prenom
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Initiale Nom de famille
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Age
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La pathologie est elle évolutive ?
*
non
oui
on ne sait pas
Le patient est-il suivi par un(e) ergothérapeute ?
*
oui
non
Besoins du patient (plusieurs choix possibles)
*
pouvoir communiquer en face à face
pouvoir communiquer à partir d'un clavier de lettre
pouvoir communiquer à partir de pictogrammes (images)
pouvoir exprimer ses besoins de base (faim, soif, douleur, sentiments,...)
pouvoir s'exprimer sur différents sujets (tenir une conversation)
pouvoir communiquer à distance
pouvoir controler son environnement
pouvoir contrôler sa tv
pouvoir contrôler ses lumières
pouvoir appeler et être appelé au téléphone
pouvoir bénéficier d'un appel malade adapté
pouvoir accéder au numérique (PC, tablette, smartphone,...)
pouvoir aller sur internet
pouvoir accéder à ses mails
pouvoir jouer à des jeux vidéo
pouvoir jouer à des jeux d'éveil et de stimulation adaptés
Required
Besoin prioritaire du patient (1 seule réponse possible)
*
pouvoir communiquer en face à face
pouvoir communiquer à partir d'un clavier de lettre
pouvoir communiquer à partir de pictogrammes (images)
pouvoir exprimer ses besoins de base (faim, soif, douleur, sentiments,...)
pouvoir s'exprimer sur différents sujets (tenir une conversation)
pouvoir communiquer à distance
pouvoir controler son environnement
pouvoir contrôler sa tv
pouvoir contrôler ses lumières
pouvoir appeler et être appelé au téléphone
pouvoir bénéficier d'un appel malade adapté
pouvoir accéder au numérique (PC, tablette, smartphone,...)
pouvoir aller sur internet
pouvoir accéder à ses mails
pouvoir jouer à des jeux vidéo
pouvoir jouer à des jeux d'éveil et de stimulation adaptés
Situation du patient (cocher toutes les situations concernées)
*
marchant
marchant avec aide technique type déambulateur
fauteuil roulant confort
fauteuil roulant électrique
alité en permanance
besoin d'un système au lit et au fauteuil roulant
ne vit qu'en intérieur
sortie à l’extérieur possible
Other:
Required
Capacités motrices : le patient est capable de (merci de cocher toutes les situations possibles)
*
d'écrire avec un stylo
de parler intelligiblement
pointer sur un clavier mécanique d'ordinateur
d'utiliser un smartphone ou tablette tactile
de pointer sur les grandes cases d'une tablette tactile
d'utiliser une souris d'ordinateur
d'utiliser le joystick de son fauteuil roulant
d'utiliser un souris adaptée type trackball ou autre joystick
d'appuyer sur un bouton poussoir (avec la main, un doigt, ou autres parties du corps)
de bouger volontairement une partie du corps bien précise
de maintenir sa tête
de désigner de la tête
de désigner du regard
de maîtriser son souffle
Required
Autres aspects d'accessibilité
*
le patient a des problèmes de vue
le patient a des mouvements incontrôlés (tremblements ou autres)
le patient a des troubles sévères auditifs
autre trouble à préciser dans la description du projet
rien n'a signaler
Required
Capacités cognitives
*
le patient ne comprend pas les images ni les symboles
le patient a des troubles de la mémoire
Autre trouble à préciser dans la description du projet
le patient n'a aucun trouble cognitif
Required
Comment jugez vous la fatigabilité du patient (pour le projet prioritaire demandé)
*
Pas ou trés peu fatigable
1
2
3
4
5
6
Extrêmement fatigable
Niveau d'accompagnement
Merci de décrire qui accompagne le quotidien du patient, et qui peut selon vous accompagner le patient à l'utilisation/apprentissage de l'aide technique qui pourrait être mis en place
Accompagnement quotidien et spécifique
*
Your answer
Expérience antérieure
Le projet est il un renouvellement d'aides techniques ? Si oui, préciser de quelle aide s'agit il ?
*
Your answer
Avez vous déjà fait des tests de matériel pour cette demande
*
non
oui
Si oui, merci de préciser le (les) dispositifs essayé(s), avec qui, dans quel contexte et pourquoi "re-faire" une évaluation.
Your answer
L'aide technique en projet
Avez vous déjà repéré un dispositif que vous souhaiterez faire essayer avec votre patient ?
*
Pilot touch
Pilot 2 (commande vocale)
BJ Control +
Tablette dédiée Accent
Tablette dédiée I serie
Tablette I 110
Tablette Grid Pad
Tablette Indi
Lightwriter
Commande oculaire
Autres accès au numérique adapté
Other:
Required
Si vous le souhaitez, merci de décrire le projet comme vous l'imaginez .
Your answer
Visite éventuelle pour évaluation
Dans le cadre d'une éventuelle visite pour une évaluation, il convient que le patient (bénéficiaire) soit en situation "participative", que les proches pour la mise en place du projet soient présents (thérapeutes accompagnants, parents, amis,...) afin de rendre compte de l'essai et de comprendre le déroulement de la mise en place de l'aide technique apportée.
NB1 : certaines solutions ne nécessitent pas d'évaluation sur site par un conseiller.
NB2 : selon vos critères de disponibilité ci dessous, un rendez vous peut être suggéré entre 2 et 8 semaines (généralement constaté)
Précisez vos disponibilités (jours, horaires) et l'adresse si différente de la votre pour une éventuelle évaluation.
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