Demande d'évaluation - CENOMY
Pour toute demande d'évaluation en Aides à la communication, Accès au numérique, Contrôle d'environnement, Commande oculaire pour stimulation et apprentissage,... merci de renseigner ce formulaire. un conseiller prendra contact avec vous sous 15 jours. Si vous ne recevez pas d'appel/de mail de notre équipe après 2 semaines, merci de consulter votre messagerie vocale, vos courriers indésirables avant de nous contacter au 0380784220
Email address *
Vos coordonnées
Vous êtes *
Etes-vous un paramédical, une association, une structure affiliée à Cenomy ? *
Vous souhaitez avoir des informations et/ou devenir partenaire affilié ? Merci de contacter service.commercial@cenomy.com
Prénom *
Nom *
Email *
Téléphone *
Adresse *
Code postal *
Ville *
Nom du centre ou de la structure si vous êtes professionnel de santé
Moment privilégié pour vous recontacter *
Descriptif patient
Prenom *
Initiale Nom de famille *
Age *
La pathologie est elle évolutive ? *
Le patient est-il suivi par un(e) ergothérapeute ? *
Besoins du patient (plusieurs choix possibles) *
Required
Besoin prioritaire du patient (1 seule réponse possible) *
Situation du patient (cocher toutes les situations concernées) *
Required
Capacités motrices : le patient est capable de (merci de cocher toutes les situations possibles) *
Required
Autres aspects d'accessibilité *
Required
Capacités cognitives *
Required
Comment jugez vous la fatigabilité du patient (pour le projet prioritaire demandé) *
Pas ou trés peu fatigable
Extrêmement fatigable
Niveau d'accompagnement
Merci de décrire qui accompagne le quotidien du patient, et qui peut selon vous accompagner le patient à l'utilisation/apprentissage de l'aide technique qui pourrait être mis en place
Accompagnement quotidien et spécifique *
Expérience antérieure
Le projet est il un renouvellement d'aides techniques ? Si oui, préciser de quelle aide s'agit il ? *
Avez vous déjà fait des tests de matériel pour cette demande *
Si oui, merci de préciser le (les) dispositifs essayé(s), avec qui, dans quel contexte et pourquoi "re-faire" une évaluation.
L'aide technique en projet
Avez vous déjà repéré un dispositif que vous souhaiterez faire essayer avec votre patient ? *
Required
Si vous le souhaitez, merci de décrire le projet comme vous l'imaginez .
Visite éventuelle pour évaluation
Dans le cadre d'une éventuelle visite pour une évaluation, il convient que le patient (bénéficiaire) soit en situation "participative", que les proches pour la mise en place du projet soient présents (thérapeutes accompagnants, parents, amis,...) afin de rendre compte de l'essai et de comprendre le déroulement de la mise en place de l'aide technique apportée.
NB1 : certaines solutions ne nécessitent pas d'évaluation sur site par un conseiller.
NB2 : selon vos critères de disponibilité ci dessous, un rendez vous peut être suggéré entre 2 et 8 semaines (généralement constaté)
Précisez vos disponibilités (jours, horaires) et l'adresse si différente de la votre pour une éventuelle évaluation. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy