Léky od kurýra
Vážení členové,
vzhledem k současné situaci si uvědomujeme, že pro mnoho z vás může být obtížnější získat léky, které potřebujete k profylaxi i pro řešení krvácivých stavů. Léků mají hematologická centra dostatek a jejich zásobování není ohroženo, chápeme však, že se mnozí z vás bojí vyzvednout si léčbu osobně.

Po domluvě s hematologickými centry a se zástupci Českého národního hemofilického programu vám chceme nabídnout možnost doručení domácí léčby na vaši adresu prostřednictvím kurýra. Tato služba by měla řešit především akutní nedostatek léků, například pokud vám zásoba v tuto chvíli dochází a do centra se dostavit nemůžete. Logistické zajištění akce nebude úplně jednoduché, proto vás prosíme, abyste své požadavky zadávali uvážlivě a ponechali kapacitu pro řešení skutečně potřebných případů.

Pokud máte o službu zájem, kontaktujte nejprve své hemofilické centrum a domluvte se, zda je možné léky naším prostřednictvím zaslat. Pokud ano, vyplňte prosím následující formulář. Potřebujeme vědět především odkud léky povezeme a kam.

Rada ČSH
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Následující část vyplní pacient
Jméno a příjmení hemofilika *
Váš telefon *
Adresa pro doručení
PSČ (bez mezer)
Jaký lék používám (název preparátu) *
Tuto informaci potřebujeme, abychom zajistili případné speciální požadavky na teplotu při přepravě
Kolik dávek potřebuji pro následující 3 měsíce (např. 30 x 2000 jednotek)
Hemofilické centrum *
Telefonní číslo do hemofilického centra
Kdy nejpozději budu potřebovat léky doručit
MM
/
DD
/
YYYY
Poznámka
Následující část vyplní hemofilické centrum
Objednávka potvrzena
Místo předání léků kurýrovi
Datum a čas předání léků kurýrovi
Poznámky centra
Po odeslání formuláře tlačítkem níže obdržíte emailem potvrzení. Následně se telefonicky se svým centrem domluvte na tom, zda potřebuje přeposlat email s potvrzením (adresu získáte od centra).
Souhlas se zpracováním osobních údajů
V souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů) uděluji souhlas se zpracováním výše uvedených svých osobních údajů spolku Český svaz hemofiliků, z.s., IČO: 00676161, se sídlem U nemocnice 1, 128 20 Praha 2. Údaje mohou být předány třetí straně - kurýrní službě zajišťující přepravu.
Poskytnuté údaje mohou být zpracovávány a uchovávány za účelem doručení objednaných léků. Po doručení léků budou údaje z naší databáze odstraněny.

S výše uvedeným zpracováním uděluji odesláním formuláře svůj výslovný souhlas.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms