Formulario de Solicitud de Asistencia 

Por favor, complete el siguiente formulario para que podamos conocer mejor sus necesidades y situación personal. Esto nos permitirá que nuestro equipo evalúe en oración cómo ofrecerle el apoyo financiero más adecuado.

La Casa Phileo es una organización en crecimiento y contamos con recursos limitados para ayuda financiera anual destinada a mujeres en necesidad.

Después de recibir y revisar su solicitud, nos comunicaremos con usted a la brevedad.

¡Dios le bendiga!

Email *
Nombre *
Apellido *
Dirección/ numero de departamento *
Ciudad *
Estado *
Direccion correo electronico *
Número de telefono celular *
Donde reside en este momento? *
Required
¿Es usted víctima de violencia doméstica? *
¿Vive usted con su pareja? *
¿Tiene usted algún dependiente viviendo con usted? *
Si contesto que si,  ¿cuantos? *
¿Cuáles son sus edades? (Si no tiene ninguno, escriba N/A) *
¿Cuánto tiempo lleva usted en esta situación inestable? *
¿Cuál fue el detonante? *
¿A quien considera la persona de apoyo más cercana? *
¿Qué otra ayuda financiera se encuentra recibiendo ahora? *
Required
¿Tiene usted un vehículo en funcionamiento? *
¿Cuándo fue su último empleo? Indique fecha aproximada. *
Si se encuentra trabajando actualmente, favor de prover el nombre de la empresa y la ciudad donde se encuentra. *
¿Cual es el area principal en la que necesita ayuda financiera?
 *
¿Con qué recursos de ingresos cuenta para sostenerse en las próximas semanas? *
¿Cómo se enteró de La Casa Phileo para Mujeres Sin Hogar? *
Si fue referida por otra organización, proporcione el nombre de la organización y la persona que lo refirió. *
¿Algo mas que desee compartir? *

 Afirmo que la información proporcionada es verdadera según mi leal saber y entender, y la presento de buena fe, confiando en que Dios guiará este proceso con sabiduría y cuidado.

 *
Required
1. Al escribir mi nombre en este formulario, reconozco y acepto que esto constituye mi firma electrónica, con la misma validez y efecto legal que una firma manuscrita.  (Escriba su nombre aquí)   *
Salmo 130:5  Yo cuento con el Señor;  sí, cuento con él.  En su palabra he puesto mi esperanza.
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