Formulaire d'assurance 4L Trophy et autres raids humanitaire
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Nom, Prénom du conducteur principal :
Sexe :
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Adresse Postale :
Date de naissance :
Numéro de téléphone :
Adresse mail :
Date du permis :
Au cours des 36 derniers mois, vous avez fait l'objet :
Période d'assurance à votre nom :
Sinistre responsable sur les 36 derniers mois :
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Immatriculation du véhicule :
Date mise en circulation du véhicule :
Modèle exact du véhicule :
Etes-vous propriétaire du Véhicule ?
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Type de stationnement habituel :
Lieu de stationnement habituel :
Formule souhaitée :
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Infos coéquipier(e) ( Nom, prénom, date de naissance et de permis, adresse exacte, mail et téléphone)
Nom de l'association s'il y en a une
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