FICHA DE CADASTRO PARA ANSDH - ARTICULAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE E DIREITOS HUMANOS
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ARTICULAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE E DIREITOS HUMANOS
Nome Completo (Sem abreviações) *
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Nome Social
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Gênero *
Orientação do desejo sexual *
Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Idade *
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Naturalidade (Cidade onde nasceu)
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Estado onde nasceu *
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Endereço (Nome da Rua, Avenida, Viela, ETC) *
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Número da Casa *
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Complemento (Ex: casa 02 / 12º andar - Apto 12)
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Bairro *
Your answer
Cidade *
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Estado *
Your answer
CEP *
Your answer
Telefone Fixo - Residencial - (Ex: 11 3425-9257)
Your answer
Telefone Fixo - Trabalho - (Ex: 11 3425-9257)
Your answer
Celular 1 - (Ex: 11 99446-5886) *
Your answer
Operadora
Celular 2 - (Ex: 11 99446-5886)
Your answer
Operadora
Celular 3 - (Ex: 11 99446-5886)
Your answer
Operadora
Número do Whatsapp (Ex: 01199446-5886)
PREENCHA IGUAL AO EXEMPLO - XX - XXXXX-XXXX
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E-mail 1 *
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E-mail 2
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CPF nº (Ex: 000.000.000-00) *
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RG nº *
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Órgão Expedidor (EX: SSP/SP) *
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Profissão (Ex: Enfermeiro) *
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Cor *
Estado Cível *
Estuda atualmente *
Escolaridade *
Se possui Superior Completo - Informar qual sua formação?
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Possui Pós Graduação?
Se sim, em qual área?
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Possui Mestrado?
Se sim, em qual área?
Your answer
Possuí Doutorado?
Se sim, em qual área?
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O seu ensino fundamental. Você estudou em? *
O seu ensino Médio. Você estudou em? *
Atualmente faz algum curso? *
Se sim, qual?
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Você participa do Conselho Municipal de Saúde? *
Se sim, de qual cidade?
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Você participa do Conselho Estadual de Saúde? *
Você Participa do Conselho Municipal de Assistência Social? *
Se sim, de qual cidade?
Your answer
Você Participa de algum outro conselho? *
Se sim, qual?
Your answer
Você é? *
Sua renda mensal é? *
Você mora? *
Você tem filhos? *
Você é portador de HIV?
A quanto tempo?
Your answer
Você é portador de Hepatites Virais?
A quanto tempo?
Your answer
Você possui alguma outra patologia?
Se sim, qual?
Your answer
Se sim, qual?
Your answer
Se sim, qual?
Your answer
Falando em Tuberculose? *
Qual tipo de tuberculose você teve?
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