KÊ KHAI TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE ONLINE
Nhằm tăng cường quản lý, kiểm soát, hạn chế lây nhiễm bệnh COVID-19, đồng thời cung cấp thông tin, báo cáo Ban chỉ đạo phòng, chống dịch bệnh Corona tỉnh Thừa Thiên Huế, Đại học Huế đề nghị các đơn vị thông báo cho cá nhân có liên quan đến các trường hợp sau đây tiến hành khai báo y tế:
1. Tiếp xúc gần với người nhiễm, nghi nhiễm bệnh COVID-19.
2. Tiếp xúc với người đi trên các phương tiện giao thông có người nhiễm, nghi nhiễm bệnh COVID-19 theo thông báo của cơ quan chức năng.
3. Đi đến các địa phương đang có dịch từ ngày 6 tháng 3 năm 2020 đến thời điểm khai báo.
* Thông tin của người kê khai được bảo mật an toàn và chỉ sử dụng nội bộ ở Đại học Huế
1. Họ và tên *
Your answer
Giới tính: Nam *
2. Ngày/tháng/năm sinh: *
MM
/
DD
/
YYYY
3. Đơn vị Công tác/Trường, lớp: *
Your answer
4. Địa chỉ thường trú: *
Your answer
5. Địa chỉ tạm trú: *
Your answer
6. Điện thoại: *
Your answer
7. Yếu tố dịch tễ (ngày, giờ tiếp xúc với ai, ở đâu, cung đường di chuyển...) *
Your answer
8. Tình trạng cách ly *
9. Tình trạng sức khỏe *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hue University. Report Abuse