EC distribution survey // Encuesta de distribución de anticonceptivas de emergencia
Thank you for taking the time to fill out this form.  Almost all questions are optional, those that are not are purely for information collection purposes and do not have anything to do with you or your identity.  All demographic questions are optional.

// Español Abajo //

Muchas gracias por tomar el tiempo de llenar esta encuesta. Casi todas las preguntas son opcionales, pero hay algunas preguntas obligatorias. Hacemos estas preguntas solo con el propósito de recopilar información y no tiene nada que ver con usted o su identidad.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Your first name (or any name we can call you) // Tu nombre (o cualquier nombre que te podemos llamar):
Where did you receive EC? // ¿Donde recibiste anticonceptivas de emergencia? *
Today's date / Fecha de hoy: *
MM
/
DD
/
YYYY
Who is filling out this form? // ¿Quién está llenando este formulario? *
The name of the Community Support Member (CSM) who met up with you // Nombre del Miembro de Apoyo Comunitario que se reunió contigo: *
How did you contact us? // ¿Cómo nos contactaste? *
How many pills of EC were provided to you? // ¿Cuántas píldoras anticonceptivas de emergencia fueron proporcionadas a ti? *
What is your neighborhood? // ¿Cuál es tu vecindario? *
What is your zip code? // ¿Cuál es tu código postal? *
Have you ever taken EC (aka "the morning after pill" or by the brand name "Plan B") before? // ¿Has tomado anticonceptivas de emergencia antes (también conocida como "la píldora del día después" o por su nombre de marca "Plan B")?
Clear selection
Have you ever used the Plan B NOLA service before? // ¿Has usado el servicio de Plan B NOLA antes?
Clear selection
When did you have unprotected sex?  // ¿Cuándo tuviste relaciones sexuales sin protección?
Clear selection
Are you currently on a method of birth control? // ¿Estás usando anticonceptivos actualmente?
Clear selection
What method of birth control are you currently using? // ¿Qué método estás usando?
Clear selection
Do you have children? // ¿Tienes hijas o hijos?
Clear selection
How did you learn about Plan B NOLA? // ¿Como te enteraste de Plan B NOLA?
Clear selection
What is your race? // ¿Cuál es tu raza?
Clear selection
Do you practice any religion? // ¿Practicas alguna religión?
Clear selection
If so, what religion do you practice? // Si la respuesta es sí, ¿qué es tu religión?
How old are you? // ¿Qué edad tienes?
What is your gender? (Choose all that apply) // ¿Cuál es su género? (Escoge todos los que apliquen)
Is it okay to follow up with you in 3 weeks via email to check in and provide any other resources if necessary? //  ¿Estaría bien ponernos en contacto contigo dentro de 3 semanas por medio de correo electrónico para ver como estas y proporcionar otros resursos si es necesario?
Clear selection
Are you interested in learning more about Plan B NOLA?  Maybe get involved? // ¿Tienes interés en aprender mas sobre Plan B NOLA? ¿Quizás hacerte parte?
Clear selection
If you answered "yes," about the follow-up and/or more information please provide an email where we can reach you.  The sender of the email will be ReJAC NOLA. // Si respondiste que "si," por favor proporciona un correo electrónico donde nosotrxs te podemos contactar. ReJAC NOLA enviara el correo.
If you are able to donate back any portion of the cost of the pill, please tell us how much you donated here and how (cash, venmo: ReJACNOLA).  Thank you! // Si pudiste donar cualquier parte del costo de la píldora, díganos cuánto donó aquí y cómo (efectivo, venmo: ReJACNOLA). ¡Gracias!
Is there anything you want us to know?  Is there any way that you can see us improving Plan B NOLA? // ¿Hay algo que quieras que sepamos? ¿Hay alguna manera de que nos veas mejorar Plan B NOLA?
Would you like to be contacted by Crescent Care to discuss long-term birth control options? // ¿Desea que Crescent Care se ponga en contacto con usted para hablar sobre opciones anticonceptivas a largo plazo?
Clear selection
If you answered “yes,” please leave your name and phone number so that we can contact you.  // Si respondió "sí", deje su nombre y número de teléfono para poder contactarlo/a.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ReJAC NOLA.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms