Опитувальник для батьків про самопочуття дитини,з метою протидії поширенню коронавірусу
Faça login no Google para salvar o que você já preencheu. Saiba mais
Клас *
ПІБ учня *
Дата народження учня *
DD
/
MM
/
AAAA
Адреса проживання учня *
Місце навчання *
Чи наявні в учня такі симптоми:                   Можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо дитину турбує інший стан, якого немає у списку,зазначте симптом у графі «Інше». У випадку, якщо дитина почувається добре, оберіть варіант«Нічого з переліченого» *
Obrigatória
Чи звертався учень до лікаря з приводу наявності симптомів, зазначених упопередньому питанні: *
Якщо так, вкажіть дату звернення до лікаря
DD
/
MM
/
AAAA
Чи робили дитині тест на коронавірус *
Чи перебував учень у контакті з хворим на коронавірус *
Якщо так, скільки днів минуло з дня останнього контакту:
Чи хворів учень на коронавірус *
Якщо так, скільки днів минуло з дня одужання:
Прізвище та ім'я Вашого сімейного лікаря: *
Згода на обробку персональних даних *
Прізвище, ім'я, по-батькові особи, яка заповнювала опитувальник: *
Контактний номер телефону батьків: *
Enviar
Limpar formulário
Nunca envie senhas pelo Formulários Google.
Este conteúdo não foi criado nem aprovado pelo Google. Denunciar abuso - Termos de Serviço - Política de Privacidade
Google Formulários