Wniosek o przyznanie grantu w ramach programu "Wspólnie dla Regionu"
Email address *
Pełna nazwa Wnioskodawcy: *
Dane Wnioskodawcy (Miejscowość i kod pocztowy; ulica; adres strony www; imię i nazwisko lidera projektu; telefon kontaktowy; adres email) *
Status prawny Wnioskodawcy /zaznacz właściwą odpowiedź/: *
Required
Krótka charakterystyka Wnioskodawcy (max 500 znaków)/cele, działania, potencjał/: *
Czy Wnioskodawca /zaznacz właściwą odpowiedź/: *
Dane innych partnerów /jeżeli projekt będzie realizowany wspólnie/: *
Partner 1: pełna nazwa; adres siedziby/miejscowość, ulica, kod pocztowy, powiat/; forma prawna; wkład w realizację projektu:
Partner 2: pełna nazwa; adres siedziby/miejscowość, ulica, kod pocztowy, powiat/; forma prawna; wkład w realizację projektu:
Tytuł/nazwa projektu: *
Rodzaj realizowanego Projektu (właściwe zaznacz) *
Required
Cele projektu (max 250 znaków): *
Odległość miejsca realizacji projektu od najbliższego zakładu Lafarge. *
Opis projektu (ok 500 znaków) - na czym ma polegać projekt, jakie działania będa podejmowane, etapy projektu. *
Liczba beneficjentów projektu (szacowana) *
Planowana data rozpoczęcia projektu /miesiąc, rok/: *
MM
/
DD
/
YYYY
Planowana data zakończenia projektu /miesiąc, rok/: *
MM
/
DD
/
YYYY
Spodziewane rezultaty projektu: *
Czy i w jaki sposób projekt będzie kontynuowany? (jaki Państwo mają pomysł na to aby po zakończeniu realizacji projektu, prowadzone były konkretne działania na rzecz mieszkańców i innych beneficjentów? Np. prowadzenie warsztatów, działania edukacyjne) *
Wysokość wnioskowanego grantu *
Kosztorys projektu (proszę wypisać koszty brutto poszczególnych elementów projektów lub dodać jako załącznik do formularza) *
Proszę załączyć kosztorys - jeśli pojawia się jako osobny dokument
Jeżeli przewidywany jest dodatkowy – poza grantem – wkład finansowy w realizację projektu, to skąd będzie pochodził i w jakiej wysokości? Np. wsparcie finansowe przez Gminę. *
Czy jest możliwe zaangażowanie mieszkańców, wolontariuszy Lafarge – w realizację projektu? W jakim zakresie? *
Imię,nazwisko oraz dane kontaktowe osoby wypełniającej wniosek: *
Data wypełnienia wniosku: *
MM
/
DD
/
YYYY
Załączniki
Zgody *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of LafargeHolcim - Production. - Terms of Service