Les amis du 15 août 2016 inscription
Mes choix pour la balade du 14/08/2015 / Mijn keuze voor de rondrit van 14/08/2015.

Le paiement doit se faire par virement sur le compte du club: / Betalen enkel op rekening van de club:

BE10 7765 9191 3804

SimcaMatraTalbot club Belgium vzw - asbl
Populierenstraat 22
1502 Lembeek

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!!!!!! Date limite pour les inscriptions le 06 août au plus tard !!!!! L'inscription ne sera effective qu'après réception du bulletin d'inscription et du paiement.
!!!!!! Uiterste datum van inschrijving is 06 augustus. Uw inschrijving is geldig na de ontvangst van uw betaling.

NOM et Prénom / Naam en Voornaam *
Your answer
N° de GSM / GSM Nr
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Adresse / Woonplaats *
CP et Ville (pas la rue) / Pcd et stad (geen straatnaam)
Your answer
Email *
Your answer
Voiture / Auto *
Marque, type et année / Merk, type en jaar
Your answer
Je suis membre du club Simca / Ik ben een Simca clublid *
Nombre d'adulte / Aantal volwassenen
Your answer
Nombre d'enfants (maximum 12 ans) / Aantal kinderen (maximum 12 jaar)
Your answer
Je verse le montant de mon inscription sur le compte du club BE10 7765 9191 3804 avec la mention Rallye 14/08 / Ik betaal het totaal bedrag van mijn inschrijving op de banrekening van de club BE10 7765 9191 3804 met vermelding van RALLY 14/08
Comment calculer votre participation / Hoe uw deelname te berekenen

Adulte 28 euros / Deelname volwassene = 28 euro’s
Enfant (max 12 ans) 20 euros / Deelname kinderen (tem 12 jaar) = 20 euro’s
Non membre supplément de 5 euros par voiture (frais administratifs, plaque rallye et road book) / Voor niet clubleden zal een toeslag van 5 euro (per wagen) worden gevraagd (administratie , rally plaat et road-book).

!!!! seul le paiement vaut inscription et doit être reçu au plus tard le 06 août 2016 !!!!
!!!! Uw betaling zal uw inschrijving bevestigen. Uiterste datum is 06 augustus 2016. !!!!!

TOTAL / TOTAAL
Indiquez le montant total qui sera versé sur le compte du club / Noteer hier het te betalen bedrag
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