Formulario Digital Preventivo por Coronavirus
El presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada, cuya finalidad es la de prevenir y controlar la circulación del virus COVID-19 en la Fundación Miguel Lillo.
El mismo pretende responder a las disposiciones de la "DECAD-2020-390-APN-JGM - Mecanismos para el otorgamiento de las licencias y el trabajo remoto".
Si hubiera alguna modificación de la información que aquí dispone, por favor, tiene el deber civil de informar a la Institución. Las actualizaciones podrán realizarse por este medio, completando nuevamente la DDJJ.
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Nombre y Apellido
Documento Único de Identidad
Antecedentes de Viajes (indique si ha estado fuera del país en los últimos 30 días)
Si su respuesta anterior fue si, indique en qué países ha estado
Antecedentes de Viajes de Familiares y/o Amigos (indique si estuvo en contacto con familiares y/o amigos que hayan estado en el exterior y en que países, en los últimos 30 días)
Según RESOL-2020-105-APN-ME en su Artículo 3° define como grupo de riesgo a las personas que se encuentran en alguno de los siguientes ítems ¿Pertenece Usted a uno de estos grupos de riesgo?
Otro (En este ítem puede agregar otras enfermedades consideradas de riesgo que no figuran en el ítem anterior. Las mismas serán evaluadas en conformidad con la normativa nacional)
¿Está Usted a cargo de algún familiar que pertenezca a alguno de estos grupos de riesgo?
Si en la pregunta anterior ha tildado alguna de las opciones, por favor indique Nombre y Apellido, y parentesco.
Antecedentes de Salud (marque las casillas que corresponda)
Es usted responsable a cargo del niño, niña o adolescente alcanzado por la suspensión de clases establecida por Resolución N° 108/2020 del Ministerio de Educación de la Nación.
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Según los términos del Artículo 5° de la DA 390/2020 "Uso de la modalidad de trabajo remoto": Indique domicilio en el que desarrollará sus tareas en este período de "aislamiento preventivo".
Manifiesto que la información brindada en este formulario tiene carácter de Declaración Jurada y me comprometo a informar si algo de lo expuesto se modificase.
Las actualizaciones podrán realizarse por este medio, completando nuevamente la DDJJ.
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