Fisa de evaluare
Email address *
Telefon
Your answer
Numele si Prenumele
Your answer
Data nasterii
Your answer
Domiciliul (oras)
Your answer
Mediul de lucru
Cati membri are familia ta? (adulti, copii)
Your answer
Pe o scara de la 1 la 5, cat de motivat/a esti sa iti schimbi stilul alimentar si implicit, mediul de viata?
Deloc motivat/a
Foarte motivat/a
Ce schimbari iti doresti sa faci?
Cum vrei sa obtii schimbarile dorite?
Care este greutatea ta actuala in kg?
Your answer
Ce inaltime ai, in cm?
Your answer
Care a fost greutatea maxima pe care ai avut-o si la ce varsta?
Your answer
Care este greutatea la care te-ai simtit cel mai bine si la ce varsta?
Your answer
Cum ai reusit in trecut sa iti atingi obiectivele de greutate?
Your answer
Poti spune despre tine ca ai fost mereu:
Gatesc eu
Gateste altcineva din familie
Fast Food
Catering
Pachet de acasa
Restaurant
Supermarket
Nu mananc
Mic Dejun
Pranz
Cina
Cat de des se gateste la tine acasa?
Pe o scara de la 1 la 5, cat de importanta este mancarea pentru tine?
Mananc pentru ca trebuie
Iubesc mancarea
Mananci si din alte considerente decat foamea (de ex.: tristete, oboseala, nervozitate, etc.) ?
Astepti sa ti se faca foame intre mese?
Mananci repede?
Fumezi?
Bei alcool?
Ce fel de bauturi alcoolice consumi de obicei?
Bei cafea?
Iei suplimente nutritive, vitamine sau minerale? Daca da, ce anume?
Your answer
Ai probleme de sanatate? Daca da, ce anume si de cat timp?
Your answer
Ti s-a recomandat recent un tratament si/sau o dieta alimentara? Daca da, ce anume?
Your answer
Ai alergii, intolerante sau restrictii alimentare?
Your answer
Ai spune ca esti stresat?
Care este nivelul tau de energie pe parcursul zilei?
Ai restrictii in privinta sportului?
Ce activitati fizice practici?
Zilnic, minim 30 de minute
Zilnic, minim 60 de minute
De 2 ori/saptamana, minim 60 de minute
De 3 ori/saptamana, minim 60 de minute
Nu practic aceasta activitate
Activitati casnice (curatenie, gatit, spalat, etc.)
Mers pe jos
Alergare
Inot
Aerobic
Ciclism
Altele
Ce alte activitati fizice practici?
Your answer
Cum iti petreci cel mai des timpul liber?
Cate ore dormi noaptea?
La ce ora adormi de obicei?
Alte mentiuni care crezi ca i-ar putea fi utile nutritionistului tau pentru a te cunoaste mai bine:
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.