Registratieformulier
In verband met mogelijk bron- en contactonderzoek door de GGD verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen. Uw gegevens worden 14 dagen door ons bewaard en worden daarna vernietigd.
Email *
Ik verklaar hierbij alle vragen uit de gezondheidscheck met NEE te beantwoorden. *
Captionless Image
Ik neem plaats bij: *
Naam *
Voor- en achternaam
Telefoonnummer *
Ik verleen hierbij toestemming aan Wadapartja om deze gegevens door te geven aan de GGD als zij dit verzoeken ivm het bron- en contactonderzoek t.b.v. Covid-19. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Wadapartja. Report Abuse