7月「夜航看日出」報名表

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7月「夜航看日出」報名表

一、基本資料 Personal Data

請詳實填寫，以便主辦單位為您辦理保險及準備海洋活動所需之裝備。謝謝!
Please provide complete information for insurance and other relevant matters

姓名 Name *

出生年/月/日 *

birth yyyy/mm/dd

性別 *

sexial

男 male

女 female

身份證字號 *

ID(Passport) Number

身高 *

height(*cm)

體重 *

wight(*kg)

鞋子尺寸(腳掌長度)(單位:公分) *

Shoe size(Length of feet(*cm))

戶籍地址 *

address

聯絡電話 *

Telephone numbers

E-Mail

緊急聯絡人 *

Emergency Contact Person(Name)

緊急聯絡人關係 *

relationship

緊急聯絡人電話 *

Emergency contact number

保險受益人 *

Insurance Beneficiaries

保險受益人關係 *

relationship

保險受益人電話 *

Beneficiaries number

二、海洋休閒活動能力自我評估表

Marine Leisure Activities self-evaluation form

我的獨木舟經驗 *

我的游泳能力是 *

Swimming

我曾經從事以下之海洋休閒活動 *

My experiences in the following activities

毫無經驗(Never)

略有經驗(Some)

普通(Average)

良好(Good)

精通(Excellent)

海泳(Swimming in the sea)

浮潛(Snorkeling)

水肺潛水(Scuba diving)

衝浪(Wind-surfing)

風帆(Sailing)

其他活動

Other activities

心理與生理狀態自我評估(我是否罹患或曾被診斷出以下之疾病) *

State of mind and physical condition self-evaluation form

有(yes)

無(no)

憂鬱症(Depressing)

癲癇症(Epilepsy)

心肺功能異常(例如氣喘、心律不整等)(Arrhythmia(ex.Asthma))

曾接受重大開刀手術(Major surgery)

黑暗恐懼症（Nyctophobia）

以上若有一項為”有”，請詳述其內容於下

If yes, please describe the sydrome

報名項目 *

2天1夜活動：5500元

市區交通接駁：200元/來回 (花蓮火車站至蘇帆基金會來回接駁)

Other:

Required

報名梯次 *

活動費用為每梯次新台幣5500元。（含活動所需師資、教案、船隻、設備、器材、餐費、住宿與人員保險等費用。)

第一梯次：7月18日(二)～7月19日(三)

第二梯次：7月25日(二)～7月26日(三)

Required

飲食習慣 *

葷

素

Other:

Required

匯款帳號後5碼 *

報名完成後，請於3日內匯款，謝謝！

若有任何問題，請留言，謝謝！

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