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Votre carte d'assurance-maladie est-elle valide?
Avez-vous 2 pièces d'identité valides?
Type de consommation:
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Mode d'administration et/ou quantité par jour:
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Nombre d'années de consommation abusive:
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Situation judiciaire, êtes vous:
Quelle sera votre source de revenus durant la thérapie?
Veuillez nous décrire en quelques mots les raisons de votre motivation pour venir en thérapie
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