源藤自治会入会届
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源藤自治会　会長殿
私は、源藤自治会規約の趣旨に賛同し、入会いたします。
世帯主氏名 *
住所 *
家族数 *
電話番号 *
所属区（わからない場合はブランクで）
班（わからない場合はブランクで）
緊急時の連絡先 *
上記（個人情報）につきましては、自治会活動以外に使用することはありませんので、申し添えます。
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