Oxon Hill Student Application
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Student's Name/ Nombre del Estudiante *
Date of Birth/Fecha de Nacimiento *
Grade/Grado *
Gender/Género *
Address/Direcciόn *
Does your child have any behavioral issues?/¿Tiene su hijo(a) algún problema de comportamiento?  *
Are there any subjects in particular that your child needs to focus on?/¿Cuáles materias escolares su hijo(a) debe concentrarse durante las sesiones de tutoría? *
What school does your child attend?/¿Cual escuela asiste su hijo(a)? *
Has your child ever been retained (and if so, in which grade)?/¿Ha reprobado un grado su hijo(a) (por favor indique cuales grados)? *
Is your child enrolled in special education classes?/¿Ha sido inscrito en clases de educación especial? *
Does your child have an I.E.P (Individualized Education Program?/¿Su hijo(a) tiene un IEP (Plan de educación individualizado)? *
Student lives with/Con quien vive el estudiante: *
Parent's Name/Nombre del padre(s)   *
Parent's Phone Number/Número de teléfono del padre(s)  *
Parent's Email address/Correo electrónico del padre(s) *
Annual Household Income/Ingreso Anual del Hogar *
Number of people living in your household/Número de personas que viven en el hogar *
Languages spoken at home/Idioma(s) hablados en el hogar *
Does your child have any medical conditions that Northstar should be aware of (asthma, allergies etc.)?/¿Tiene su hijo(a) alguna condición médica que Northstar deba conocer (asma, alergias, etc.)? *
Please identify any medications your child takes that Northstar should be aware of/Identifique cualquier medicamento que tome su hijo(a) y que Northstar deba tener en cuenta:  *
I give my permission for Northstar Tutoring to access my child's report card and standardized test scores/Yo le doy permiso a Northstar Tutoring para que acceda  los reportes de calificaciones y resultados de exámenes estandarizados de mi hijo(a). *
I give my permission for Northstar Tutoring to use photos or video of my child to promote Northstar Tutoring/Yo le doy permiso a Northstar Tutoring para que use fotos o videos de mi hijo(a) para promocionar Northstar Tutoring.  *
Please find below the different options for your student to leave tutoring after each session. If you want us to allow anyone besides a parent to pick up your student they must be listed below.  Please select all options your student is allowed to use to leave tutoring:   

A continuación encontrará las diferentes opciones para que su estudiante regrese a la casa de la tutoría después de cada sesión. Si desea que permitamos que otras personas, además de los padres, recoja a su estudiante, debe apuntarlos en la lista a continuación.
Seleccione todas las opciones que su estudiante puede usar para regresar a la casa después de la tutoría:
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Required
Please list all people your student is allowed to leave with.  If you want us to allow anyone besides a parent to pick up your student they must be listed below.

Por favor apunte a todas las personas que pueden recoger a su estudiante. Si desea que permitamos que otras personas, además de los padres, recoja a su estudiante, debe apuntarlos en la lista a continuación.
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In case there is any need for Northstar Tutoring to contact me, I agree to be reachable at the phone number provided above during each tutoring session or other Northstar event that the student attends (please initial below)/ En caso de que sea necesario que Northstar Tutoring se comunique conmigo, acepto estar disponible en el número de teléfono proporcionado anteriormente durante cada sesión de tutoría u otro evento de Northstar al que asista el estudiante (por favor escriba sus iniciales a continuación). *
Should it be necessary for my child to have medical or emergency treatment while participating in an activity with Northstar, I hereby give Northstar Tutoring personnel permission to use their judgment in obtaining medical services, and I give permission to the physician selected by Northstar Tutoring personnel to render medical treatment deemed necessary and appropriate by the physician (please initial below)/De ser necesario que mi hijo(a) necesite atención médica mientras participa en una actividad, por la presente autorizo ​​al personal de Northstar Tutoring a usar su juicio para obtener servicios médicos, y doy permiso al médico seleccionado por el personal de Northstar Tutoring para brindar el tratamiento médico que el médico considere necesario y apropiado (por favor escriba sus iniciales a continuación). *
All persons participating in activities of Northstar Tutoring are deemed to have waived all claims against Northstar Tutoring, it's directors, officers, staff and volunteers for injury, accident, illness or death occurring or by reason of a Northstar Tutoring related activity.  I acknowledge that my child may be exposed to significant risk by participating in Northstar Tutoring activities. I have read and understood the foregoing statement and agree to assume the responsibility stated and waive all claims to the full extent permitted by law (please initial below)/Se considera que todas las personas que participan en las actividades de Northstar Tutoring han renunciado a todas las reclamaciones contra Northstar Tutoring, sus directores, funcionarios, personal y voluntarios por lesiones, accidentes, enfermedades o muertes que ocurran o por motivo de una actividad relacionada con Northstar Tutoring. Reconozco que mi hijo(a) puede estar expuesto a un riesgo significativo al participar en las actividades de Northstar Tutoring. He leído y entendido la declaración anterior y acepto asumir la responsabilidad establecida y renunciar a todos los reclamos en la máxima medida permitida por la ley (por favor escriba sus iniciales a continuación). *
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