Благодійне оздоровлення у Закарпатті потерпілих учасників РЕВОЛЮЦІЇ ГІДНОСТІ
Анкета учасника протистоянь, якого скеровується на благодійне оздоровлення та реабілітацію
у санаторіях, пансіонатах та турбазах Закарпаття за рахунок пожертв їх колективів.
Прізвище, Ім'я та по Батькові скерованого на оздоровлення *
дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Місце основного проживання скерованого на оздоровлення *
достатньо вказати область, район та місто (село)
Місце роботи, де зареєстрована трудова книжка *
у даному випадку є можливість оформлення додаткової компенсації (лікарняне)
Координати потерпілого для можливості зв'язку із ним *
моб. телефон, електроннна адреса (бажано) інші види зв'язку (нерозголошення гарантуємо)
Хто скеровує потерпілого на оздоровлення / реабілітацію *
Прізвище, імя та по-батькові волонтера (сотника, польового лікаря), назва координаційного центру , особисті контактні дані скеровуючого. (нерозголошення гарантуємо)
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy