矯正問診票（C＆C美原デンタルクリニック）
矯正相談ご希望以外の方は、歯科検診・治療問診票（13歳以上）　こども問診票（12歳以下）にご入力ください。
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マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか？
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当院では患者様への適切な医療提供を目的にオンライン確認システムを導入しております。診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めております。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。厚生労働省の規定により医療情報取得加算が算定されます。
医療情報取得加算1（初診時マイナなし）3点       医療情報取得加算2  (初診時マイナあり）1点　
医療情報取得加算3（再診時マイナなし）2点　　医療情報取得加算4（再診時マイナあり）1点
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連絡のつきやすい番号を、ハイフン「-」を入れて13桁でご入力ください。　例：090-1234-5678
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ハイフン「-」を入れてご入力ください　例：072-000-0000
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歯並びで困っているところや気になるところでその他を選ばれた方
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歯並び以外で困っていることがありましたら教えてください
歯並び以外で困っていることでその他を選ばれた方
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重視していることがありましたらお知らせください
重視していることでその他を選ばれた方
詳細をご記入ください（30文字以内）
矯正治療はどの程度時間がかかるとイメージしていますか？ *
矯正治療はどの程度料金がかかるとイメージしていますか？ *
現在妊娠中ですか？
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喫煙はされますか？ *
血が止まりにくかったことがありますか？ *
歯科で麻酔の注射をした際、何らかの異常はありませんでしたか？ *
次の病気にかかったことはありますか？
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