Grupo Ziren - MODIFICACIONES Y CORRECCIONES

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

RELLENA ESTE FORMULARIO CON TUS DATOS Y A LA BREVEDAD UN AGENTE SE COMUNICARA CON UDSTED.

Nombre y Apellido del Asegurado *

DNI del Asegurado *

Número de Celular *

Bríndanos tu numero REAL y correcto de celular para poder contarlo.

Patente del Vehículo Asegurado *

Número de Póliza

El número de póliza lo podés encontrar en la tarjeta de circulación o en el encabezado de la demás documentación del seguro .

Seleccione la opción que necesite realizar *

- Corregir o modificar algún dato personal: Nombre, Apellido, DNI, dirección, localidad .

- Corregir o Modificar algún dato del vehículo : Marca, Modelo, Versión, Año, Nº de Chasis, Nº de Motor, Patente

- Cambiar o corregir forma de pago (Tarjeta de crédito,CBU, efectivo). -Ampliar o reducir la cobertura.

- Agregar accesorio, cubrir equipo de GNC o llantas especiales (llantas distintas a las que venía el vehículo de fábrica).

- Cambio de titularidad del seguro

- Baja del seguro

Required

Comentamos el dato a corregir/ modificar y a continuación el dato correcto *

Ejemplo de respuesta : corregir el DNI - CORRECTO 33.333.333

A LA BREVEDAD POSIBLE TU EJECUTIVO PERSONAL SE CONTACTARÁ CON VOS A TU CELULAR ( POR WHATSAPP O LLAMADO TELEFÓNICO ) PARA INDICARTE LOS PASOS A SEGUIR .

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of ziren.

Does this form look suspicious? Report

Forms