宮城教育大学学生相談室 健康チェックフォーム
相談日当日の朝にご回答ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
学籍番号を半角英数で入力してください。 例 A1234 *
氏名 *
相談予約日 *
MM
/
DD
/
YYYY
相談予約時間 *
Time
:
今朝の体温をご記入ください *
該当する選択肢を選んでください。 *
あてはまる
あてはまらない
風邪のような身体症状はありますか
1週間以内に、新型コロナウイルス感染症の方と接触しましたか
上記にあてはまる場合、その日のご来室はお控えください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 宮城教育大学. Report Abuse