AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE REGISTRO
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Email *

Mountain View Pediatric Dentistry
1904 Wellspring Avenue SE, Ste. 105
Rio Rancho, NM 87124
505-415-0462

Autorización de publicación de registros
Nombre del paciente
 *
Fecha de nacimiento del paciente
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Por la presente autorizo ​​y solicito al siguiente proveedor que divulgue los registros dentales de mi hijo y proporcione copias a Mountain View Pediatric Dentistry:
Por favor, libere todos los registros y la información que pueda tener en su poder, incluidos, entre otros, los siguientes; registros dentales que incluyen registros operativos, diagnóstico, historia dental, hallazgos y procedimientos, notas de tratamiento, radiografías, modelos de diagnóstico y materiales adicionales.
Por la presente autorizo ​​y solicito Mountain View Pediatric Dentistry para divulgar los registros dentales de mi hijo y dar copias a:
El dia de hoy *
MM
/
DD
/
YYYY
Firma de los padres *
En consideración de dicha divulgación por parte de las partes mencionadas anteriormente, por la presente los libero de toda responsabilidad que surja de dicha divulgación.
Motivo de solicitud / liberación
 *
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