שאלון למטופל
אודה על מילוי השאלון לפני הטיפול בכדי שאוכל להערך בהתאם
Email address *
שם מלא *
Your answer
טלפון *
Your answer
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
האם יש בדיקות דם רלוונטיות מחצי שנה אחרונה או בדיקות אחרות רלוונטיות? אם כן אנא שילחו למייל reneeshapira@gmail.com
Your answer
האם יש שימוש בתרופות או תוספי מזון? אם כן יש לציין סוג, מינון ושעת נטילה. *
Your answer
יש למלא את הצהרת הבריאות *
כן
לא
אלרגיות
אסטמה/ברונכיטיס ספסטית
בעיות בכלי הדם
לחץ דם גבוה
מחלת לב הקשורה לקצב הלב/ קוצב לב
גידול ממאיר/שפיר
סכרת
בעיות בכיס מרה
חוסר איזון של בלוטת התריס
האם יש בגופך פלטינות/ ברגים/ רסיסים/קוצב לב?
האם אובחנת כחולה סרטן/ איידס/ אפילפסיה?
מחלת כליות/אבנים בכליות/ אבנים בדרכי מרה
האם אושפזת בחצי השנה האחרונה?
האם אתה צפוי לעבור ניתוח בקרוב?
האם אובחנה אצלך מחלת עור/פטריות?
האם אתה סובל ממחלה/בעייה כלשהי שלא הוזכרה כאן? כן/לא
לאשה- האם את בטיפולי הפריה או בהריון?
לאשה- האם את במחזור חודשי כרגע?
אנא ציינו האם יש משהו נוסף שחשוב שאדע
Your answer
הצהרה רפואית
ידוע לי כי רנה שפירא היא נטורופתית מוסמכת וכי הטיפול הוא טיפול משלים בתזונה טבעית, צמחי מרפא, תוספי מזון, עיסוי, רפלקסולוגיה, פרחי באך, דיקור וטיפול בלייזר רך. לא הסתרתי שום מידע לגבי מצבי הרפואי.
ידוע לי כי הטיפול אינו מבטל כל טיפול רפואי אחר, וכל שינוי מהמלצות שניתנו ע"י רופא יעשו בתיאום איתו, לרבות נטילת תרופות או הפסקתם, בדיקות מעקב או כל המלצה אחרת.
ביטול טיפולים
על כל שינוי במועד הטיפול יש להודיע לפחות 24 שעות לפני המועד.
שיבוץ המפגש הראשון מותנה בתשלום מקדמה ע"ס 100 ש"ח שאינה ניתנת להחזר במידה והטיפול בוטל ללא התראה מספקת (פחות מ-24 שעות).
ביטול טיפול עד 24 שעות לפני לא יחוייב.
ביטול עד 12 שעות לפני יחוייב ב 50% מעלות הטיפול. ביטול טיפול פחות מ 12 שעות יחויב במחיר מלא!
החזר כספי
סדרות טיפול מקנות הנחה ומוגבלות בזמן (עד 6 חודשים).
במידה והטיפול נפסק במהלך סדרה ששולמה מראש, יחושבו הטיפולים שהתקיימו במחיר מלא ויוחזר ההפרש.
לאחר כ- 3 חודשיים מתחילת הסדרה לא ניתן לקבל החזר עבור הטיפולים שלא מומשו.
רשימת תפוצה
אני מאשר הצטרפותי לרשימת תפוצה של רנה לקבלת הודעות ומבצעים. ניתן להסיר את ההרשמה בכל רגע.
מאשר את הכתוב מעלה
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.