徳島親子チャンネル 番組名募集 応募フォーム
『徳島親子チャンネル』番組名募集へのご応募ありがとうございます。
アンケートにご回答頂き、番組名を採用させて頂いた方1名様に、
北島町のイタリアンダイニング【クイーン・アン・ヒル】さんのランチをペアでプレゼントさせて頂きます!
 ※注意事項
  採用された名前を考えられた方が数名いた場合は、抽選とさせて頂きます。
  採用された名前を動画で発表する際に、ニックネームを公表させて頂く可能性があります。
  当選者の方にご連絡する際に、メールが届かない場合がありますので、出来るだけ電話番号もご記入下さい。
  ランチのご招待は平日のみ(3月末までのご利用)となっております。
  ご応募は、徳島県内在住の方のみとさせて頂きます。ご了承下さい。

また、今後の動画配信の参考にさせて頂きますので、
ぜひ視聴者様のご意見・ご要望をアンケートにてお聞かせください。

あなたの考えた番組名とその由来を教えてください *
Your answer
徳島親子チャンネルを何で知りましたか? *
Required
今後どの様な内容を番組内で見てみたいですか?
番組内でお話を聞いてみたいゲストの希望があれば教えて下さい!
Your answer
1回あたりの番組の時間は何分くらいが理想ですか?
氏名 *
Your answer
ニックネーム(採用された際に、動画内で呼ばせて頂きます。) *
Your answer
メールアドレス *
Your answer
電話番号(当選の際にご連絡させて頂きます。)
Your answer
お子様がいらっしゃる方は、年代を教えて下さい。
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