JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
العيادة الالكترونية
العيادة الالكترونية لكلية الطب /جامعة بغداد
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
البريد الالكتروني للمريض:
Your answer
الاسم الثلاثي للمريض:
*
Your answer
عمر المريض:
*
Your answer
الجنس:
*
ذكر
انثى
يُفضل عدم التصريح
Required
رقم الهاتف:
*
Your answer
الاعراض:
*
Your answer
الادويه التي يتناولها:
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of University of Baghdad.
Report Abuse
Forms
