Fiche déclarative de surdose
ENGLISH VERSION OF THE FORM : https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSe2ZIrMYTwTK_XrUQYpD3mFI-J7-TrfuX9_fxi_kpQa32ZG8g/viewform

La vigie communautaire des surdoses est une initiative du comité permanent en réduction des méfaits de l'AQCID en collaboration avec la Table des Organismes Communautaires Montréalais de lutte contre le Sida (TOMS) et son comité CAMS. L'objectif principal de cette vigie est d'être en mesure de fournir un portrait des surdoses dans un temps raisonnable en donnant accès aux informations concernant les surdoses partout au Québec. Plus spécifiquement, celle-ci deviendra un outil de prévention/sensibilisation afin d'alerter les personnes faisant usage de subtance(s) sur les dangers potentiels des substances contaminées. 

Pour une déclaration pour les membres de la Table des organismes communautaires montréalais de lutte contre le VIH/Sida (TOMS)  : Www.surdosesmontreal.com 

En aucun cas, les réponses fournies dans ce formulaire ne peuvent permettre d'identifier une ou des personnes. Cependant, il est important de garder en tête que les informations obtenues dans ce formulaire seront  utilisées afin de répondre à nos objectifs mentionnés ci-haut.

Important :
Pour les organismes communautaires qui ont une obligation régionale en matière de déclaration des surdoses : le fait de remplir cette fiche ne remplace pas votre obligation de remplir une fiche régionale de déclaration.

* Si vous avez des questions concernant ce formulaire, vous pouvez écrire à rdm@aqcid.com.

** Vous désirez parler de l'aide reçue lors de votre ou vos surdoses? Écrivez à l'AQPSUD à info@aqpsud.org 
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Quelle est la date approximative de la surdose/bad trip? *
MM
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DD
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YYYY
Dans quelle ville/région la surdose est-elle survenue? *
Quel est le résultat de la surdose? *
Lors de la surdose, la personne consommait : *
Required
Selon la personne, quelle(s) substance(s) a/ont été consommée(s)? Ex: Cocaïne, Crack, Oxycodone, Héroine, Dilaudid, Fentanyl, Amphétamine, Métamphétamine, GHB, Kétamine, Xanax, Viagra/Cialis, etc. *
S'il y a lieu, cochez les effets indésirables ressentis lors de la surdose :
Lors de la surdose, est-ce qu'il y a eu administration de la naloxone? *
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