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Formulaire stage SEMUR BASKET 2025
ATTENTION : AVANT de compléter ce formulaire, il est nécessaire de réserver le stage via notre site internet (
www.latitudesport.be
) et de payer la cotisation en ligne.
Ce formulaire est à compléter pour le 05/05/2025 au plus tard.
Un formulaire est à compléter pour chaque participant.
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COORDONNÉES DE L'ENFANT PARTICIPANT
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SEXE DE VOTRE ENFANT :
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Masculin
Féminin
DATE DE NAISSANCE DE L'ENFANT :
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/
DD
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ADRESSE : rue, numéro, CP, ville
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Club sportif :
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Votre enfant sait-il nager?
*
OUI
NON
Parmi les maladies suivantes, lesquelles ont déjà affecté votre enfant?
Rougeole
Coqueluche
Oreillons
Diphtérie
Scarlatine
Rubéole
Varicelle
Bronchite
Asthme
Otite
Angine
Rhume des foins
Eczéma
Albumine dans les urines
Votre enfant souffre-t-il actuellement de problèmes de santé (maladie, allergie, traumatisme,...) ?
*
Non
Oui
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