給付金請求フォーム
以下の入力フォームに必要事項を入力して送信ボタンをクリックしてください。数日以内にアフラックより給付金請求手続き書類をお送りします。お申し出内容につきましては担当者よりお電話にてご連絡を差し上げることもありますのでご了承ください。
患者様のお名前 *
患者様のお名前のふりがな *
患者様の生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
証券番号 *
請求内容 *
患者様の生死 *
死亡の場合・死亡日
MM
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DD
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YYYY
死亡の場合・死因
傷病名 *
入院日 *
MM
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DD
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ご住所 *
お電話 *
メールアドレス *
連絡者お名前 *
患者様とのご関係 *
備考
最後に
提供いただいた個人情報は給付金の支払い手続きのためのみに使用します。他に使用することはありません。
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