Анкета-опитувальник «FACT-B» (Version 4)
Нижче наводиться перелік тверджень, які, на думку інших людей, що мають таке ж саме захворювання, є важливими. Будь ласка, виберіть один з варіантів відповіді, щоб вказати Вашу відповідь стосовно ОСТАННІХ 7 ДНІВ
Вкажіть без скорочень Ваше Прізвище, Ім'я, по-Батькові
Your answer
Ваша дата народження
MM
/
DD
/
YYYY
E-mail лікаря
Вкажіть електронну пошту лікаря, на адресу якого Ви бажаєте напарвити результати проходження тесту
Your answer
Ваш E-mail
Якщо бажаєте отримати на свою електронну пошту результати проходження тесту, введіть свій e-mail в це поле
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms