SOLICITUD DE INSCRIPCION COMO HERMANO
Primitiva, Fervorosa e Ilustre Cofradía de Caballeros, Damas y Corte de Infantes de Santa María de África Coronada
NOMBRE *
PRIMER APELLIDO *
SEGUNDO APELLIDO *
En caso de no tener segundo apellido marque una X en este casillero.
D.N.I. *
FECHA DE BAUTISMO *
MM
/
DD
/
YYYY
PARROQUIA Y POBLACIÓN DEL BAUTISMO *
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
NATURAL DE *
PROVINCIA DE *
CON RESIDENCIA EN *
PROVINCIA *
CALLE / PLAZA / AVDA. *
NÚMERO *
PISO *
LETRA
CÓDIGO POSTAL *
TELÉFONO *
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