Formulir Pengaduan Kekerasan Seksual di Lingkungan Komunitas Film dan Kegiatan Perfilman
Kampanye #SinematikGakHarusToxic adalah tanggapan terhadap kasus-kasus pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang terjadi di lingkungan komunitas film dan/atau kegiatan perfilman. Kampanye #SinematikGakHarusToxic ini berasal dari inisiatif bersama: Adrian Jonathan Pasaribu (Adrian), Agus Mediarta (Agus), Albertus Wida Wiratama (Obe), Amerta Kusuma (Aam), Arie Kartikasari (Tika), Lintang Gitomartoyo (Lintang), Lisabona Rahman (Lisa), Mazda Radita (Mazda), dan Vauriz Bestika (Aiz).
.
Tujuan dari kampanye ini adalah menghapuskan dan mencegah terulangnya tindak pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang kerap terjadi di lingkungan komunitas film dan/atau kegiatan perfilman, baik yang baru terjadi, maupun yang sudah terjadi bertahun-tahun silam.
.
Dengan berpegang pada 15 Bentuk Kekerasan Seksual yang dirangkum oleh Komnas Perempuan (dapat diakses melalui tautan: s.id/15BentukKekerasanSeksual-KomnasPerempuan), Google Form pengaduan pelecehan dan/atau kekerasan seksual ini hadir sebagai upaya untuk membantu menghapus dan mencegah tindakan serupa terulang lagi melalui cerita yang diadukan oleh korban pelecehan dan/atau kekerasan seksual di lingkungan komunitas film dan/atau kegiatan perfilman.
.
Kami akan menjaga kerahasiaan setiap laporan pengaduan ini. Setiap pelapor berhak menggunakan identitas asli atau identitas samaran. Setiap pengaduan yang masuk akan menjadi data untuk:
1. Memetakan pola/modus dari tindak pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang terjadi di lingkar komunitas film dan kegiatan perfilman.
2. Menindaklanjuti pengaduan yang masuk ke Komnas Perempuan atau lembaga layanan lain jika pelapor menghendaki.
.
Kami sepenuhnya percaya pada setiap pengaduan yang masuk. Untuk itu, kami memohon agar formulir ini digunakan dengan bijaksana dan bertanggung jawab.
.
Kami dapat dihubungi melalui alamat e-mail: sinematikgakharustoxic@gmail.com.
Data Diri
Nama *
Kamu dapat menggunakan nama samaran.
Your answer
Alamat e-mail *
Kamu dapat menggunakan e-mail samaran.
Your answer
Nomor Kontak
Jika pengaduan kamu membutuhkan tindak lanjut, mohon isi nomor ponsel kamu.
Your answer
Gender *
Domisili *
Isi dengan kota tempat kamu tinggal saat ini.
Your answer
Organisasi *
Jika ada. Isi dengan "tidak ada" jika kamu tidak terikat dengan organisasi tertentu.
Your answer
Pengaduan Pelecehan dan/atau Kekerasan Seksual
Di lingkungan mana kamu mengalami pelecehan dan/atau kekerasan seksual? *
Kamu hanya dapat memilih satu (1) jawaban. Jika jawaban di bawah ini kurang mendeskripsikan pengalamanmu, mohon tuliskan di bagian OTHER/LAINNYA.
Saat pelecehan dan/atau kekerasan seksual terjadi, kamu adalah: *
Kamu hanya dapat memilih satu (1) jawaban. Jika jawaban di bawah ini kurang mendeskripsikan pengalamanmu, mohon tuliskan di bagian OTHER/LAINNYA.
Saat pelecehan dan/atau kekerasan seksual terjadi, pelaku adalah: *
Kamu dapat memilih lebih dari satu (1) jawaban. Jika jawaban di bawah ini kurang mendeskripsikan pengalamanmu, mohon tuliskan di bagian OTHER/LAINNYA.
Required
Apa bentuk pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang kamu alami? *
Kamu dapat memilih lebih dari satu (1) jawaban. Jika jawaban di bawah ini kurang mendeskripsikan pengalamanmu, mohon tuliskan di bagian OTHER/LAINNYA. Kamu dapat membaca catatan Komnas Perempuan mengenai 15 Bentuk Kekerasan Seksual (dapat diakses melalui tautan: s.id/15BentukKekerasanSeksual-KomnasPerempuan) sebagai referensimu jika perlu.
Required
Apakah pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang kamu alami terjadi satu kali atau berulang kali? *
Kapan pelecehan dan/atau kekerasan seksual ini terjadi padamu? *
Jika kamu ingat persisnya, mohon tuliskan tanggal kejadian. Namun, jika kamu tidak ingat tanggal kejadian, kamu dapat mengisikan dengan kisaran bulan + tahun atau kisaran tahun. Jika pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang kamu alami terjadi dalam rentang waktu tertentu, mohon tuliskan kisarannya (misal: Januari sampai Maret 2009).
Your answer
Di mana lokasi kejadian pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang kamu alami? *
Kamu dapat menyebut nama tempat berlangsungnya kegiatan perfilman, nama kegiatan perfilman, atau nama lokasi lain.
Your answer
Deskripsikan peristiwa pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang kamu alami. *
Mohon tuliskan pengalaman pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang kamu alami.
Your answer
Apakah kamu pernah melaporkan kejadian pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang kamu alami di lingkungan komunitas film dan/atau kegiatan perfilman ini ke pihak lain? *
Jika ya, pada siapa kamu melaporkan kejadian pelecehan dan/atau kekerasan seksual yang kamu alami di lingkungan komunitas film dan/atau kegiatan perfilman ini?
Kamu dapat memilih lebih dari satu (1) jawaban. Jika jawaban di bawah ini kurang mendeskripsikan pengalamanmu, mohon tuliskan di bagian OTHER/LAINNYA.
Jika kamu pernah melaporkan kejadian pelecehan dan/atau kekerasan seksual di lingkungan komunitas film dan/atau kegiatan perfilman kepada pihak yang kamu sebutkan di atas, apa tindak lanjut dari laporan kamu?
Your answer
Jika kamu tidak pernah melaporkan pelecehan dan/atau kekerasan seksual di lingkungan komunitas film dan/atau kegiatan perfilman, apa alasanmu?
Your answer
Setahumu, apakah pelaku yang melakukan pelecehan dan/atau kekerasan seksual di lingkungan komunitas film dan/atau kegiatan perfilman terhadapmu ini pernah dihukum atau mendapat sanksi atas perbuatannya? *
Kamu hanya dapat memilih satu (1) jawaban. Jika jawaban di bawah ini kurang mendeskripsikan pengalamanmu, mohon tuliskan di bagian OTHER/LAINNYA.
Apa alasan yang membuatmu merasa perlu mengisi formulir ini? *
Kamu dapat memilih lebih dari satu (1) jawaban. Jika jawaban di bawah ini kurang mendeskripsikan alasanmu, mohon tuliskan di bagian OTHER/LAINNYA.
Required
Catatan:
Mohon baca kembali jawaban yang telah kamu berikan di setiap pertanyaan di atas. Jika kamu sudah yakin, sila klik SUBMIT/KIRIM di bawah ini.

Kamu masih dapat mengubah jawabanmu setelah klik SUBMIT/KIRIM selama belum meninggalkan laman formulir ini.

Kami dapat dihubungi melalui alamat e-mail: sinematikgakharustoxic@gmail.com.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy