Most 29 - 30 maja 2017
Email address
IMIĘ I NAZWISKO/NAZWA FIRMY
Your answer
ADRES ULICA
Your answer
NUMER DOMU/MIESZKANIA
Your answer
MIASTO
Your answer
KOD POCZTOWY
Your answer
PESEL dla osób fizycznych lub NIP dla osób prowadzących działalność lub podmiotów gospodarczych
Your answer
TELEFON KONTAKTOWY
Your answer
LICENCJA SPORTOWA/MOTOKARTA SPEED DAY (jeśli zgłaszający posiada)
Your answer
MARKA MOTOCYKLA
Your answer
MODEL MOTOCYKLA
Your answer
POJEMNOŚĆ
UBEZPIECZENIE OD KOSZTÓW LECZENIA
UBEZPIECZENIE GDZIE?
Your answer
POCZTKUJĄCA/Y
NAJLEPSZY CZAS OKRĄŻENIA TORU MOST
Your answer
NAJLEPSZY CZAS OKRĄŻENIA TORU POZNAŃ
Your answer
ZAMAWIAM TRENINGI
ZAMAWIAM MIEJSCE W BOKSIE 250 PLN / 2 DNI / 1 OSOBA
ZAMAWIAM TRANSPORT MOTOCYKLA Z WARSZAWY 119 EURO
ZAMAWIAM TRANSPORT 1 UCZESTNIKA 200 PLN / 2 DNI / 1 OSOBA
ZAMAWIAM TRANSPONDER (w cenie)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zobowiazuję się przestrzegać zasady poruszania się po torze, posiadam ważne ubezpieczenie OC oraz biore na siebie pełna odpowiedzialność za ewentualne następstwa treningu odbywajacego sie na Torze Autodrom Most w dniach 29 - 30 maja 2017. Oświadczam jednocześnie, że za szkody materialne i wobec zdrowia nie bede stawial żadnych roszczen wobec organizatora
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms