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東北有志医師の会|入会フォーム
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現在、医師、歯科医師、獣医師、及び医療関係従事者の新規入会を募集しております。
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東北有志医師の会は、特定の政治団体、政党、個人を支持することはありません。くれぐれもご承知おきの上、ご参加・ご活動くださいますようお願いいたします。(特定政治団体等への勧誘行為や、当会の政治的利用は禁止です。)ご了承いただけますか。
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はい
お住まいの地域をお選びください。(現在、東北6県在住の方に限定させていただいております。)
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宮城県
山形県
福島県
青森県
岩手県
秋田県
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ご職業(医師、歯科医師、獣医師、医療関係従事者限定) ※その他の職種の方は、当会会員による推薦がある方のみご入会いただいております。
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医師
歯科医師
獣医師
看護師
助産師
保健師
薬剤師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
診療放射線技師
鍼灸師/あん摩マッサージ指圧師/はり師/きゅう師
機能訓練士
義肢装具士
臨床検査技師/臨床工学技師
歯科衛生士/歯科技工士
准看護師
柔道整復師
救急救命士
介護福祉士
ケアマネージャー
Required
勤務先名(1. 院長の場合:「院長」と併記してください。2. 医師の場合:専門科の記載もお願いします。)
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外部への公開の可否(「公開OK」の医師、獣医師、歯科医師の先生のご氏名/勤務先名は、ホームページやチラシで公開させていただいております。)
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ご氏名・勤務先名の両方公開可能
ご氏名・資格名のみ公開可能
ご氏名のみ公開可能
すべて非公開
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ご住所(県名、市町村名まで)
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携帯電話番号(勤務時間外にも連絡可能な電話番号/ハイフン付き)
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入会動機を記載してください。(簡単で結構です)
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