Datos de clientes de Braes Interfaith Ministries
Tenga en cuenta que para ser atendido debe tener:
1.) Comprobante de residencia actual (por ejemplo, recibo de alquiler o factura de servicios públicos actual).
2.) Tarjeta de Seguro Social o acta de nacimiento original de cada miembro de su hogar.
3.) Identificación de la imagen Para ti.

Un entrevistador comprobará la información. Téngalo disponible.
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Fecha *
MM
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DD
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YYYY
Nombre *
Dirección *
Departamento *
Número de teléfono *
Código Postal *
Otro Código Postal
Tipo de asistencia necesaria *
¿Has estado aquí antes? *
Jefe de asimiento de la casa (usted) *
¿Estado de Empleo? *
Número en espera de casa - Blanco *
Numero en casa hold - Hispano *
Número en espera de casa - Asiático *
Número en espera de casa - otro *
Número en el hogar por grupo de edad *
0-5 años?
Número en el hogar por grupo de edad *
6-9 años?
Número en el hogar por grupo de edad *
10-17 años?
Número en el hogar por grupo de edad *
18-29 años?
Número en el hogar por grupo de edad *
30-39 años?
Número en el hogar por grupo de edad *
40-49 Years Old?
Número en el hogar por grupo de edad *
50-59 años?
Número en el hogar por grupo de edad *
60-64 años?
Número en el hogar por grupo de edad *
65+ años?
Exclusivamente para uso oficial
Por favor devuelva la computadora a su entrevistador
Asistencia recibida? *
Comida *
Verificación de alimentos recibidos *
Interviewers Name
Nombre del cliente que recibe comida *
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