ESCUELA DE PERFECCIONAMIENTO ACTORAL - EPAB 2018
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN TALLER MONTAJE
Nombre *
Número de documento de identificación *
Edad *
Número de contacto (Celular o fijo) *
Dirección y barrio de residencia *
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Correo electrónico *
Presenta alguna lesión importante, si es así por favor describala *
Eps a la que se encuentra afiliado (@). *
DATOS DE ACUDIENTE
Nombre completo *
Número de identificación (Cédula de ciudadanía) *
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
/
YYYY
Edad *
Número celular de contacto *
Número fijo de contacto *
Parentezco *
En caso de emergencia llamar a: (Especificar el nombre de la persona responsable ) *
El valor del taller ($1`900.000), se debe cancelar en efectivo, antes de la fecha de inicio del taller, en la sede Palermo (Calle 45A Nº 14-37), en los horarios de lunes a sábado de 10:00 Am a 1:00 Pm y de 2:00 Pm a 5:00 Pm.
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