Need Intake Form for Farmville Cares Formulario para solicitar ayuda de Farmville Cares

PLEASE NOTE: IF YOU HAVE AN EMERGENCY PLEASE CALL 911. IF YOU
HAVE AN IMMEDIATE HOUSING NEED, please call the STEPS hotline number 24/7
at (877) 630-6458.

If you are looking for a comprehensive database of services in Amelia, Buckingham,
Charlotte, Cumberland, Lunenburg, Nottoway and Prince Edward Counties, please
visit www.scvnn.org . The South Central Virginia Nonprofit Network (SCVNN) is a
group of agencies and nonprofits in Southside Virginia that assist individuals
experiencing hardships from COVID-19 distancing and closures.

Farmville Cares, a member of Virginia Nonprofit SCVNN, was born out of a need to
help and be helped during COVID-19. Run entirely by volunteers, Farmville Cares
fields incoming calls and requests from those in need. When available, volunteers will
call and check on you to assist with your immediate needs. Farmville Cares is a small
group of volunteers that offers limited gift cards to help with the immediate needs for
food or gas. We make referrals to agencies in the county, district and state to help
you with your greater needs. We cannot offer transportation, but we can provide
phone numbers for public transportation and for taxi service but we can provide that
gift card you can use for groceries to save your own funds for transportation.

For volunteer assistance from Farmville Cares you may call the helpline at (434) 414-
1188 (English) or 434-414-1099 (Spanish). If your call is not answered right away, be
sure to leave a message. We only return calls when the caller leaves a message.
You may also enter your information into the intake form below. Be sure to enter
your phone number(s) so that we may call you to determine how we can best serve
you.

Safety first. By confirming that you desire assistance, you agree to waive any
risk associated with contact from third-party volunteers. You also consent to the
disclosure of confidential information concerning your health or well-being.





(TENGA EN CUENTA: SI TENGA UNA NECESIDAD URGENTE por favor llame al 434-414-1188 (entre las horas de 7am-7pm) para hablar con un voluntario. También se puede llamar a la línea directa de STEPS Inc. (que opera 24/7) al (877) 630-6458.)

(Farmville Cares es un grupo no oficial de organizaciones 501(c)(3) y otras organizaciones benéficas en la Zona Sur de Virginia. Se dedica a reunir individuos que están pasando por momentos difíciles debido al distanciamiento social y otras situaciones como cierres causados por COVID-19, con voluntarios que están dispuestos a ayudar. Aunque Farmville Cares no puede satisfacer todas las necesidades, su meta es asistir con toda la ayuda que se pueda. La lista que se muestra a continuación es la lista de servicios que estamos actualmente intentando facilitar. Aceptando nuestros servicios, usted acepta renunciar a cualquier riesgo asociado con el contacto con terceros voluntarios, y además acepta la divulgación de información confidencial sobre su salud o bienestar. Esta lista de necesidades se basa en los servicios que ofrecen nuestros voluntarios.)

(Seguridad primero (y segundo). Además de utilizar las mejores prácticas para prevenir COVID-19, recuerde, usted va a contactar con personas en internet a las que no conoce. Use el buen juicio. Esté preparado para decir no a las peticiones que no lo hagan sentir cómodo (como, por ejemplo: encontrarse con gente desconocida por la noche, ir a lugares alejados…). Prepárese para escuchar un no también. No pida a una persona a la que no conoce que le traiga medicamentos narcóticos o que vaya al banco por usted. Si siente que algo no es correcto, no haga nada y háganoslo saber.)

(Nadie debería cobrarle por nada (servicios), excepto el costo de sus compras y/u otros bienes que están recogiendo y llevando para usted. Si alguien lo hace, avise lo antes posible al coordinador que lo contactó.)

(Unas breves palabras sobre las tarjetas de regalo: Hay personas que voluntariamente han ofrecido tarjetas de regalo para que otras personas puedan obtener los suministros necesarios. Como pueden imaginar, su disponibilidad es limitada. Confiamos en que las personas pidan lo que realmente necesiten y a la misma vez, den lo que puedan. Este es un grupo nuevo y una situación con cambios constantes. No tenemos un presupuesto ni ningún patrocinador. Nuestra intención es ayudar. Por favor sean pacientes. Cuídense. Y esperamos que estén bien.)
What is your name (first and last name)? (Escribe su nombre y apellido.)
Are you currently 60 years of age or over? (¿Tiene 60 años de edad o más?) *
If you are 60 or older, are you also 65 or older? (Si tiene 60 años o más, ¿también tiene 65 años o más?)
Clear selection
If the answer is “no” to being 65 or older and you are between 16-64, do you have a health issue that makes you eligible for vaccination in phase 1b? (Si la respuesta es “no” a los 65 años o más y tiene entre 16 y 64 años, ¿tiene algún problema de salud que lo haga elegible para la vacunación en la fase 1b?)
Clear selection
Are you or have you ever been a patient of the Central Medical Group? (¿Es usted o alguna vez ha sido paciente del Central Medical Group?)
Clear selection
Would you like assistance with getting pre-registered for a call from the local health department where they can schedule you for an appointment? (¿Le gustaría recibir ayuda para registrarse previamente para una llamada del departamento de salud local donde pueden programar una cita para usted?)
Clear selection
Do you have access to a phone? (¿Tiene acceso a un teléfono?)
Clear selection
Phone Number (Número de teléfono)
2nd Phone Number if available (Número de teléfono dos)
Email Address to use for communications (/ Una dirección de correo electrónico para comunicaciones)
Physical Address including zip code (address where you need resources) / Una dirección física con el código postal (la dirección donde se necesitan los recursos)
Mailing Address including zip code (Dirección postal, incluido el código postal)
Do you have any disabilities or special needs? If so, can you give us more information. / ¿Tiene algún tipo de discapacidad o necesidad especial? En caso de si, ¿lo puede describir? (por ejemplo,quedarse sin oxígeno)
What County do you live in? / ¿En qué condado vive usted? *
Required
I live... (Yo vivo...)
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Do you have any concerns with sending or receiving mail? (¿Tiene alguna preocupación relacionada con enviar o recibir correos?)
Clear selection
I need in-person assistance (check all that apply) / Necesito ayuda en persona con (marca a todas las opciones que le apliquen).
Please explain your needs at this time. What do you feel is the most pressing of these needs? (Explique sus necesidades en este momento. ¿Cuál cree que es la más urgente de estas necesidades?)
I need/plan to stay home and would like periodic checkin calls (Necesito/planeo quedarme en casa, y me gustaría...)
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How often would you like periodic checkin calls? (¿Con qué frecuencia le gustaría recibir llamadas de registro periódicas?)
If an organization referred the individual/family in need of assistance, please list the referring organization (Si una organización se nos recomendó al individuo/ a la familia que necesita ayuda, favor de indicar la organización que nos recomendó.)
By submitting this form I understand that I am assuming any and all risk associatedwith assistance that is provided, I also understand that I’m free to call and requestvolunteer assistance to stop at any time. I understand that volunteer services arebased on the ability of the Farmville Cares volunteers to meet the need. FarmvilleCares reserves the right to refuse services for any request they are unable to provide. *
Required
If under the age of 18 please provide parent or guardian contact information (Name, Phone Number, Email Address) / Si tienes menos de 18 años, favor de proporcionar información de contacto de un padre o tutor (nombre, número de teléfono, correo electrónico)
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