山口シクロクロス 第1戦 健康状態申告書
2020年12月13日(日)リフレッシュパーク豊浦で開催される山口シクロクロス第1戦、大会参加にあたり下記事項に該当しないこと、記入内容に相違ないことを申告いたします。
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参加区分 *
Required
大会前2週間における以下の事項についてご記入ください
平熱を超える発熱(概ね37.5℃以上) *
せき、のどの痛み *
だるさ(倦怠感)、息苦しさ(呼吸困難) *
臭覚、味覚の異常 *
身体が重く感じる、疲れやすいなど *
新型コロナウィルス感染症陽性とされたものとの濃厚接触 *
同居家族や身近な人に感染が疑われる人がいる *
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は該当者との濃厚接触 *
14日前 *
13日前 *
12日前 *
11日前 *
10日前 *
9日前 *
8日前 *
7日前 *
6日前 *
5日前 *
4日前 *
3日前 *
2日前 *
1日前 *
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