Registro para Vacunación | Vaccination Registry
Formulario para registrarse para vacunación contra el COVID-19 en el estado de Florida. Registration form to get vaccinated against COVID-19 in the state of Florida. Esta página está auspiciada por la organización HABLAMOS ESPAÑOL.
First Name | Nombre *
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Date of Birth | Fecha de Nacimiento *
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Zip Code | Código Postal *
County | Condado
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Phone Number | Número de Teléfono *
Email | Correo Electrónico
Do you attend any Church or Parish? | ¿Participas de alguna Iglesia o Parroquia?
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If you answered "Yes", please indicate the name of the Church or Parish. | Si respondió que "Sí", por favor indique el nombre de la Iglesia o Parroquia.
In which of these locations would you like to get vaccinated? | ¿En cuál de estas ubicaciones le gustaría vacunarse? *
What time would you prefer to get your vaccination appointment? | ¿A qué hora prefiere su cita de vacunación? *
Who invited you to this page? Please provide the full name of the organization or person, if applicable. | ¿Quién le refirió a esta página? Por favor indique el nombre completo de la organización o persona que le refirió, si aplica.
Which language(s) do you speak? | ¿Qué idioma(s) habla? *
Can we contact you by phone? This includes calls or text messages. | ¿Te podemos contactar por teléfono? Esto incluye llamadas o mensajes de texto. *
Opcional - Red Comunitaria de Apoyo Mutuo. La campaña "Vacúnate con Fe" está organizada por una coalición de grupos comunitarios, sindicales y religiosos que buscan crear una red y servir de recurso para nuestras comunidades. Por favor marque todas las Prioridades Comunitarias que le apliquen: | Optional - Mutual Community Networking. The campaign "Faithfully Vaccinate" is organized by a coalition of community, labor, and faith groups forming a network and resource to our communities. Please check all the Community Priorities that apply to you:
Puedo apoyar con esto | I can help with this
Necesito este apoyo | I need help with this
Comida y Nutrición | Food and Nutrition
Renta, Hipoteca, Facturas Mensuales | Rent, Mortgage, Utilities
Empleo, Desempleo | Employment, Unemployment
Servicios de Salud Mental | Mental Health Services
Cuido para Niños, Tutorías | Child Care, Tutors
Servicios Públicos | Government Services
Ayuda Legal | Legal Assistance
Atención Médica | Health Care
Derechos Civiles y Laborales | Civil Rights and Workers' Rights
Inscripción Electoral | Registering to Vote
Ley ADA (para personas con impedimentos) | Americans with Disabilities Act
How many adults live in your household? (Including yourself) | ¿Cuántos adultos viven en su hogar? (Inclúyase)
How many children live in your household? | ¿Cuántos menores de edad viven en su hogar?
Do you have any other Community Priority with which you are able to help, or for which you need help? | ¿Tiene otra Prioridad Comunitaria con la que pueda apoyar o con la que necesite apoyo?
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