Форма для надання допомоги.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПІБ
Дата народження
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон
Звідки прибули
Де проживаєте
Члени родини, що прибули разом з вами (кількість осіб)
Вкажіть ПІБ та рік народження родичів, які прибули з вами та ведуть спільний побут
Чи прибули з Вами домашні тварини?
Чи маєте постійний дохід упродовж останніх 2 місяців (заробітна плата, пенсійні виплати, виплати держави у зв’язку статусом ВПО,…). Прокоментуйте що саме.
Чи маєте Ви або члени родини, що прибули з Вами, інвалідність, захворювання, розлади здоров’я, що потребують медичного супроводу? Прокоментуйте що саме.
Чи потребуєте допомоги з правових питань?
Чи бажаєте Ви або члени родини, що прибули з Вами, отримати допомогу психолога у вигляді індивідуальних консультацій?
Чи маєте Ви потребу в отриманні продуктів харчування?
Чи маєте Ви потребу в отриманні гігієнічних товарів?
Чи потребуєте Ви одягу, взуття, постільної білизни, рушників?
Коментарі по попередніх трьох питаннях.  
Вкажіть Ваші потреби на найближчий місяць, у разі якщо Вони ще не були вказані вище.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy