Cursus Rondom het Levenseinde - 2019
Via dit formulier kunt u zich inschrijven voor de cursus "Rondom het Levenseinde" die CMF-Nederland in samenwerking met het Lindeboom Instituut aanbiedt.
De cursus vindt plaats op 13 en 14 juni 2019. De locatie is Het Brandpunt te Doorn. De cursus is inclusief overnachting van 13-14 juni, diner, ontbijt en consumpties.

Op donderdag 13 juni vangt het programma aan om 9.00 uur. Mocht u daarom de avond van te voren willen arriveren en overnachten, dan is dat mogelijk tegen een meerprijs van € 62 (overnachting met ontbijt). U kunt dit hieronder aangeven op het inschrijfformulier.

Let op: alleen de eerste 25 aanmeldingen kunnen gehonoreerd worden.

Voor meer informatie zie https://cmf-nederland.nl/cursus-levenseinde
Voor vragen over de cursus kunt u mailen naar Willem Lock op willemlock@cmf-nederland.nl

Wilt u eerst uw persoonsgegevens invullen:
De heer of mevrouw
Voornaam of voorletters *
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam *
Your answer
BIG nummer *
Your answer
Specialisme waarbinnen u werkt of waarvoor u wordt opgeleid.
Your answer
Straatnaam en huisnummer *
Het door u gewenste correspondentieadres, zakelijk of privé.
Your answer
Postcode *
Your answer
Plaats
Your answer
E-mail *
Via dit adres ontvangt u een bevestiging direct na klikken op de VERZENDEN knop onderaan.
Your answer
Telefoon *
Your answer
Dieetwensen
Bijvoorbeeld allergieën of een bepaald dieet waar rekening mee gehouden moet worden
Your answer
Ik ben: *
Deze informatie is niet van belang voor de deelnemersbijdrage maar is nuttig voor de cursus.
Required
Eenmalige machtiging
Ja, hierbij machtig ik CMF Nederland om mijn deelnemersbijdrage af te schrijven. *
Wilt u gebruik maken van de extra overnachting van 12 op 13 juni? *
Dit is inclusief ontbijt. Dit wordt samen met bovenstaande machtiging afgeschreven.
IBAN *
Graag volledige IBAN nummer (letters en cijfers, geen spaties en leestekens).
Your answer
Naam rekeninghouder *
Your answer
BIC
Alleen nodig indien het een buitenlandse rekening betreft.
Your answer
Informatie over de machtiging
Annuleren met restitutie is mogelijk tot en met 1 juni 2019 exclusief € 15 administratiekosten.
Bij annuleren daarna is geen restitutie mogelijk.

De wettelijke terugboektermijn van deze incasso is 8 weken. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Incassant: CMF Nederland, De Molen 24, 3994 DB Houten, Nederland.
Incassant ID: NL94ZZZ404798960000.

Ik ga akkoord met het restitutie beleid. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service