健新醫院-試管嬰兒療程補助資格預填表

1.  110年7月之後進入療程的才能申請補助哦!! 之前已經完成療程是沒辦法補助的。

 
2. 在醫師與諮詢師說明,並充份了解補助內容後,同意進行在健新醫院進行試管嬰療程,
    並在進入療程前填寫以下受術夫妻之資格預填表。


3. 填寫申請表後,諮詢師將會與您連繫到院親簽之日期時間,才算正式完成衛福部認可之申請作業。
    屆時需要夫妻一同到場,並備妥夫妻之身份証正本與影本、印章,缺一不可。


4. 符合補助資格為受術夫妻任一方具有中華民國國籍,且受術妻不滿45歲。


5. 如果有任何問題,歡迎來電至健新醫院生殖中心 07-2613866#116/805 或 官方LINE https://lin.ee/ybJ1ajC  留下您的問題,諮詢師將會盡快與您連絡。

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受術妻姓名 *
受術妻身份証號/外籍統一証號/護照號碼 *
受術妻出生年月日(民國) *
受術妻電話 *
受術妻email
受術夫姓名 *
受術夫身份証號/外籍統一証號/護照號碼 *
受術夫出生年月日(民國) *
受術夫電話 *
受術夫email
戶籍地址(含郵遞區號) *
現居地址(含郵遞區號) *
受術妻身份証發証日期 (若受術妻為外籍人士填受術夫之身份証資料) *
MM
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DD
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YYYY
受術妻身份証領補換類別(若受術妻為外籍人士填受術夫之身份証資料) *
受術妻身份証發証地點(若受術妻為外籍人士填受術夫之身份証資料) *
是否為首次申請
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承上題,若非首次申請,為第幾次申請?
再次提醒,本表單只為預約申請。需夫妻親簽上傳後才算完成正式申請。請備妥夫妻身份証正本、影本和印章,缺一不可。     *
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