Appointment Request Form / Formulario de Solicitud de Consulta
Thank you for your interest in Spanglish Therapy. Before making your appointment, we need some information first. Please fill out this form as accurately and with much information as possible so we can provide the best services to you. We estimate that this form will only take 5 to 8 minutes.

Gracias por su interés en Spanglish Therapy. Antes de hacer su cita para su consulta, primero necesitamos cierta información. Complete este formulario con la mayor precisión y con la mayor cantidad de información posible para que podamos brindarle los mejores servicios. Estimamos que este formulario sólo le tomará 5 a 8 minutos para llenarlo.
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Please confirm you understand all sessions will be via Telehealth (video conferencing) / 
Confirme que comprende que todas las sesiones se realizarán a través de Telesalud (videoconferencia)
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Required
Who is this appointment or referral for? / ¿Para quién es la consulta?
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Name / Nombre *
First and last name / Nombre completo
If this appointment is for a MINOR: Name of person making the appointment. /  Si esta consulta es para un MENOR: Nombre de la persona que hace la cita.
First and last name / Nombre completo
Email / Correo Electrónico *
If the appointment is for a minor, please add 2 emails. / Si la consulta es para un menor, por favor provea dos correos eletcrónicos.
Phone / Teléfono *
Date of Birth / Fecha de Nacimiento *
Age / Edad *
Please confirm you reside in Illinois /  Por favor confirme que reside en Illinois. *
Address / Dirección
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Sex / Sexo *
Gender identity / Identidad de género
Add your gender identity, pronouns, or any other information you would like your provider to know. / Agregue su identidad de género, pronombres o cualquier otra información que le gustaría que su proveedor supiera.
Payment Method / Método de Pago *
Self-Pay or Health Insurance / Autopago o Aseguranza  Médica   
Insurance provider / Proveedor de Aseguranza Médica
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(We only accept these insurances / Sólo aceptamos las siguientes aseguranzas médicas)
Member ID Number
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Write "N/A" if Self Pay / Escriba "no aplica" si es autopago.
Group Number
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Write "N/A" if Self Pay / Escriba "no aplica" si es autopago.
Have you been to therapy before? / ¿Has ido a terapia alguna vez?
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Reason for Therapy / Motivo para Terapia
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Briefly explain why you are seeking therapy. /  Explique brevemente por qué está buscando terapia.
Choose the Therapist you prefer. / Elija el Terapeuta de su preferencia. *
How did you hear about Spanglish Therapy? / ¿Cómo se enteró de Spanglish Therapy?
Thank you! / ¡Gracias!
Thank you for filling out this form. Our Administrative Assistant will contact you in the next 2 business days to set up your appointment.

Gracias por llenar este formulario. Nuestra Asistente Administrativa se comunicará con usted en los próximos 2 días laborables para programar su consulta.
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